Diretrizes de RCP e ACE 2020 da American Heart Association

As diretrizes de RCP e ACE 2020 da American Heart Association são sempre muito aguardadas. A AHA é uma organização sem fins lucrativos dedicada à luta contra doenças cardíacas e derrame. Ela tem como meta auxiliar na melhoria da qualidade de vida e participa ativamente do investimento em pesquisas acerca do tema.

Nessa perspectiva, visto que a doença cardíaca é a principal causa de morte no mundo e é comumente fator principiante de deficiência e redução da qualidade de vida, esse resumo foi construído visando facilitar o acesso à informação sobre o manejo recomendado diante de uma parada cardiorrespiratória no adulto, na criança e no neonato e teve como base os principais pontos apresentados pela diretriz sobre RCP e ACE da American Heart Association.

Suporte básico e avançado de vida para adultos

 A parada cardiorrespiratória é um dos problemas mais graves de saúde e caracteriza-se pela ausência de atividade mecânica cardíaca efetiva, confirmada por ausência de pulso juntamente com falha na mecânica ventilatória. E existem algumas diferenças entre a Parada Cardiorrespiratória Intra-Hospitalar (PCRIH) e a Parada Cardiorrespiratória Extra-Hospitalar (PCREH).

PCRIH – Cadeia de sobrevivência

Na PCRIH, temos que o primeiro passo da cadeia de sobrevivência da AHA é reconhecer e realizar uma prevenção precoce, em seguida, devemos acionar o serviço médico de emergência e iniciar a RCP de alta qualidade (30 compressões seguidas de 2 insuflações), assim que possível, lançamos mão da desfibrilação. Feito isso, passamos para os cuidados pós-PCR que consistem em medidas de otimização neurológica, hemodinâmica, ventilatória e metabólica que aumentam a sobrevida do paciente. Por fim, temos a etapa da recuperação propriamente dita do paciente.

PCREH – Cadeia de sobrevivência

Na PCREH, o primeiro passo é acionar o serviço médico de emergência, em seguida, realizaremos uma RCP de alta qualidade (30 compressões seguidas por 2 insuflações). O Próximo passo é realizar a desfibrilação com o DEA. Feito isso, o paciente irá passar por uma ressuscitação avançada, ou seja, devemos lançar mão de um suporte avançado de vida. Por fim, temos que ter os mesmos cuidados pós-PCR e esperar a recuperação do paciente.

RCP de Qualidade: 100 a 120 compressões de 5 cm de profundidade; evitar ventilação excessiva; Capnografia quantitativa com forma de onda (Se PETCO2 estiver baixo ou caindo, reavaliar a qualidade da RCP)

Carga do Choque: Bifásica: Recomendação do fabricante (Dose inicial de 120 a 200 J); Monofásica: 360 J.

Tratamento medicamentoso: Dose IV/IO de epinefrina: 1 mg a cada 3 a 5 minutos; Dose IV/IO de amiodarona: Primeira dose: bolus de 300 mg. Segunda dose: 0,5 a 0,75 mg/kg; Dose IV/IO de lidocaína: Primeira dose: 1 a 1,5 mg/kg. Segunda dose: 0,5 a 0,75 mg/kg.

Via aérea avançada: Intubação endotraqueal ou via aérea extraglótica avançada; quando houver uma via aérea avançada, administre 1 ventilação a cada 6 segundos (10 ventilações/min) com compressões torácicas contínuas.

Retorno da Circulação Espontânea (RCE): Pulso e pressão arterial; aumento abrupto prolongado na PETCO2; Ondas de pressão arterial espontâneas com monitoramento intra-arterial

Causas reversíveis: Hipovolemia; Hipóxia; Hidrogênio (acidemia); Hipo/hipercalemia; Hipotermia; Tensão do tórax por pneumotórax; Tamponamento Cardíaco; Toxinas; Trombose coronária; Trombose pulmonar.

Principais recomendações novas e atualizadas

Início precoce de RCP por socorristas leigos: Recomendamos que leigos iniciem a RCP para uma suposta PCR, pois o risco de dano ao paciente é baixo se o paciente não estiver em PCR.

Administração precoce de epinefrina: Com relação à marcação do tempo, para PCR com um ritmo não chocável, é aceitável administrar a epinefrina assim que for possível.

Com relação ao tempo, para PCR com um ritmo chocável, pode ser aconselhável administrar epinefrina depois que as tentativas de desfibrilação inicial tiverem falhado.

Feedback audiovisual em tempo real: Pode ser aconselhável usar dispositivos de feedback audiovisual durante a RCP para otimização em tempo real do desempenho da RCP.

Monitoramento fisiológico da qualidade da RCP: Pode ser aconselhável usar parâmetros fisiológicos, como pressão arterial ou ETCO2, quando viável para monitorar e otimizar a qualidade da RCP.

A desfibrilação sequencial dupla não é recomendada: A utilidade da desfibrilação sequencial dupla para ritmo chocável refratário não foi estabelecida.

O acesso IV é preferível em relação ao acesso IO: É aconselhável para os profissionais tentarem, primeiro, estabelecer o acesso IV para administração de medicamento em PCR.

O acesso IO pode ser considerado se as tentativas para acesso IV não forem bem-sucedidas ou não forem viáveis.

Atendimento e suporte durante a recuperação: Recomendamos que os sobreviventes de PCR tenham avaliação de reabilitação multimodal e tratamento para prejuízos fisiológicos, neurológicos e cognitivos antes da alta do hospital.

Recomendamos que os sobreviventes de PCR e seus cuidadores recebam planejamento de alta abrangente e multidisciplinar para incluir recomendações de tratamento médico e de reabilitação e retornar às expectativas de atividades/trabalho.

Recomendamos avaliação estruturada para ansiedade, depressão, estresse pós-traumático e fadiga para os sobreviventes de PCR e seus cuidadores.

Debriefings para socorristas: Debriefings e encaminhamento para acompanhamento para suporte emocional a socorristas leigos, profissionais do SME e trabalhadores da saúde do hospital depois de um evento de PCR pode ser benéfico.

PCR durante a gravidez: Como as pacientes grávidas são mais propensas à hipóxia, a oxigenação e o manejo da via aérea devem ser priorizados durante a ressuscitação de uma PCR durante a gravidez.

Devido à possível interferência na ressuscitação materna, o monitora mento do feto não deve ser ignorado durante a PCR na gravidez.

Recomendamos o controle direcionado da temperatura para mulheres grávidas que permanecerem em coma depois da ressuscitação de uma PCR.

Durante o controle direcionado da temperatura da paciente grávida, recomendamos que o feto seja continuamente monitorado em relação à bradicardia como possível complicação e uma consulta com a equipe de obstetrícia e com a equipe neonatal deve ser realizada.

Suporte básico e avançado de vida pediátrico de acordo com as Diretrizes de RCP

Semelhante à perspectiva do suporte de vida adulto, a parada cardiorrespiratória pediátrica também pode ocorrer em dois principais ambientes, sendo classificada, então, como PCRIH e PCREH. No entanto, se a incidência na população adulta tem como principal causa o infarto agudo do miocárdio, na população pediátrica essa problemática é principalmente provocada pela obstrução de vias aéreas. Por isso, as cadeias de sobrevivência pediátrica se diferem por incluir a prevenção ao engasgo e, apesar da importância de se atentar para a necessidade do uso desfibrilador, ele não é inserido nos elos, pois a maior probabilidade de uma hipóxia principiante normalmente é associada à ritmos não chocáveis.

PCRIH – Cadeia de sobrevivência

Segundo a AHA, o primeiro passo diante de uma PCRIH é o reconhecimento e prevenção precoce. Em seguida, o acionamento do Serviço Médico de Emergência e a realização de uma RCP de alta qualidade (100-120 compressões por minuto e profundidade de 1/3 do diâmetro torácico). Feito isso, deve-se iniciar a ressuscitação avançada e prosseguir com os cuidados pós-PCR, de maneira a auxiliar, por fim, no processo de recuperação desse paciente.

PCREH – Cadeia de sobrevivência

Na PCREH, por sua vez, tem-se a prevenção como o elo inicial e, posteriormente, o acionamento do Serviço Médico de Emergência, bem como realização da RCP de alta qualidade. Feito isso, inicia-se a ressuscitação avançada, os cuidados pós-PCR e é feito o acompanhamento da recuperação do paciente.

Qualidade da RCP: 100 a 120 compressões por minuto com profundidade de 1/3 do diâmetro anteroposterior. Aguardar o retorno do tórax e garantir o mínimo de interrupções durante as compressões. É recomendado o revezamento com outro profissional a cada 2 minutos, sendo que, em ausência de via aérea avançada, a relação compressão-ventilação deve ser 15:2, já, caso haja via aérea avançada, deve-se realizar continuamente as compressões e ventilar a cada 2 ou 3 segundos.

Carga de choque para desfibrilação: Recomenda-se que o primeiro choque seja de 2 J/kg, o segundo de 4 J/kg e os posteriores sejam superiores a 4 J/kg, tendo como máximo 10 J/kg ou dose para adultos.

Tratamento medicamentoso:  Dose IV/IO de epinefrina: 0,01 mg/kg a cada 3 ou 5 minutos. Caso não haja acesso IV/IO, administrar dose endotraqueal de 0,1 mg/kg. Dose IV/IO de amiodarona: bolus de 5 mg/kg durante a PCR, podendo ser repetida 3 vezes para FV/TV sem pulso refratária. Lidocaína, dose IV/IO: dose de ataque de 1 mg/kg.

Via aérea avançada:  Intubação endotraqueal ou via aérea extraglótica avançada e capnografia com forma de onda ou capnometria para confirmar e monitorar o posicionamento do tubo ET.

Causas reversíveis

• Hipovolemia
• Hipóxia
• Hidrogênio (acidemia)
• Hipoglicemia
• Hipo/hipercalemia
• Hipotermia
• Tensão do tórax por pneumotórax hipertensivo
• Tamponamento cardíaco
• Toxinas
• Trombose coronária
• Trombose pulmonar

Bradicardia com pulso em pediatria

É importante ressaltar que o paciente pediátrico com persistência de frequência cardíaca inferior a 60 bpm, mesmo diante de oxigenação e ventilação, deve ser submetido ao procedimento de RCP, semelhante à conduta indicada abaixo:

Principais atualizações das diretrizes de RCP

Alterações na taxa de ventilação assistida: Paciente com pulso, mas esforço respiratório ausente ou inadequado, realizar ventilação de resgate a cada 2 ou 3 segundos (20 a 30 respirações por minuto). Além disso, na realização de RCP em paciente com via aérea avançada, recomenda-se intervalo de frequência respiratória de 1 ventilação a cada 2 a 3 segundos (20 a 30/min).

Técnicas de intubação: É aconselhável utilizar TET com cuff para intubação de crianças e bebês, pois reduz a necessidade de troca de tubos e de reintubação, o risco de aspiração e de desenvolver estenose subglótica. Concomitantemente, é importante se atentar ao tamanho utilizado, à posição e à pressão de insuflação (< 20 a 25 cm H₂O). Somado a isso, não é recomendado o uso de pressão cricoide durante a intubação endotraqueal, pois foi concluído que reduz as taxas de sucesso do procedimento e não diminui as taxas de regurgitação.

Benefício da administração precoce de epinefrina:  É aconselhável administrar a dose inicial de epinefrina em até 5 minutos depois do início das compressões, pois foi observada uma maior probabilidade de sobreviver à alta, devido ao aumento das taxas de RCE, de sobrevida depois da internação, depois da alta e após 30 dias.

Monitoramentos: Durante a RCP, recomenda-se monitoramento invasivo da pressão arterial diastólica para avaliar qualidade do procedimento, sendo observados como ideais os valores mínimos de 25 mmHg, em bebês, e 30 mmHg, em crianças. Além disso, foi indicado o monitoramento contínuo com eletroencefalografia para detecção de convulsões depois de uma PCR em pacientes com encefalopatia persistente, sendo recomendado tratar convulsões e o estado epilético não convulsivo após a PCR.

Choque séptico: É aconselhado administrar fluidos em alíquotas de 10 mL/kg ou 20 ml/kg com reavaliação frequente. Diante de um choque refratário a fluidos, recomenda-se uso de epinefrina ou norepinefrina com infusão vasoativa inicial. No entanto, em ausência de ambos os medicamentos, a dopamina deve ser utilizada. Caso o choque séptico refratário após fluidos e suporte vasoativo, considerar uso de corticoides de dose de stress.

Choque hemorrágico: Recomenda-se administração de derivados do sangue, quando disponíveis, ao invés de cristaloides, para ressuscitação de volume contínuo.

Overdose de opioides: Manutenção da ventilação de resgate ou com bolsa-máscara em paciente em parada respiratória até que a respiração espontânea retorne. Caso não retorne, as medidas de SBVP ou SAVP devem continuar. Nesse caso, recomenda-se também a administração de naloxona intramuscular ou intranasal. Em paciente em PCR, por sua vez, deve-se priorizar as medidas de reanimação, na ausência de um benefício comprovado do uso de naloxona.

Suporte de vida neonatal

Um em cada dez recém-nascidos necessitarão de auxílio para fazer a transição do ambiente cheio de fluidos intrauterino para o ar ambiente, por isso é fundamental que cada recém-nascidos possua um cuidador capacitado e equipado para facilitar esse processo. Ademais, uma parcela significativa desses recém-nascidos possui risco de complicações e requer pessoal com treinamento adicional. Portanto, todas assistências perinatais devem estar preparadas para esse cenário.

Principais recomendações novas e atualizadas

Previsão da necessidade de ressuscitação: Todo parto deve ser acompanhado de pelo menos um profissional que possa realizar as etapas iniciais de ressuscitação de recém-nascido e iniciar VPP e cuja única responsabilidade seja o atendimento ao recém-nascido.

Limpeza da via aérea quando o mecônio está presente: Para recém-nascidos não vigorosos (com apneia ou esforço de respiração ineficaz) com presença de líquido amniótico meconial, a laringoscopia de rotina com ou sem aspiração endotraqueal não é recomendada. Para aqueles não vigorosos nascidos com líquido amniótico meconial com sinais de obstrução de via aérea durante a VPP, intubação e aspiração traqueal podem ser benéficas.

Acesso vascular: Para bebês que precisam de acesso vascular no momento do parto, a veia umbilical é a via recomendada. Caso o acesso IV não for viável, pode ser aconselhável utilizar o acesso IO.

Término da ressuscitação: Em recém-nascidos que estão em reanimação, se não houver o retorno da frequência cardíaca e todas as etapas do processo de ressuscitação tiverem sido realizadas, o encerramento dos esforços deverá ser discutido entre a equipe de saúde e a família. Um período razoável para essa consideração nas metas de tratamento é de 20 minutos após o nascimento.

Desempenho humano e do sistema: Para as pessoas com capacitação em ressuscitação neonatal, a educação continuada individual e da equipe deve ocorrer com tempo menor que a cada dois anos e com uma frequência que auxilie na retenção de conhecimento, habilidades e comportamentos.

Ciência da educação em ressuscitação

A educação é o ponto crucial na melhoria dos resultados em sobrevivência após PCR. Nesse contexto, na falta de uma educação de qualidade, os socorristas leigos e os profissionais de saúde teriam dificuldades para aplicar de forma eficaz a ciência que fundamenta o tratamento baseado em evidências de PCR. Outrossim, o design instrutivo baseado em evidências é essencial para aperfeiçoar o desempenho do profissional e os resultados relacionados ao paciente depois da PCR. Desse modo, os recursos de design instrutivo são elementos ativos e os principais componentes dos programas de treinamento de ressuscitação.

Principais recomendações novas e atualizadas

Prática deliberada e aprendizagem para o domínio: A inclusão de um modelo de prática deliberada e de aprendizagem para o domínio em cursos de suporte básico ou avançado de vida podem ser considerados para a melhoria de aquisição de habilidades e de desempenho.

Treinamento de reforço e aprendizagem espaçada: Recomenda-se implementar sessões de reforço ao utilizar uma abordagem de aprendizagem massiva para treinamento de ressuscitação. É sensato usar uma abordagem de aprendizagem espaçada no lugar de uma abordagem de aprendizagem em massiva para treinamento de ressuscitação.

Treinamento de socorrista leigo: Pode-se considerar uma combinação de autoaprendizagem e ensino ministrado por instrutores, com treinamento prático, como alternativa aos tradicionais cursos conduzidos por instrutores para socorristas leigos. Se o treinamento facilitado por instrutor não estiver disponível, o treinamento autodirigido é recomendado para socorristas leigos. Aconselha-se treinar crianças do ensino fundamental e do ensino médio sobre como realizar RCP de alta qualidade.

Educação in situ: É aconselhável realizar um treinamento de ressuscitação com simulação in situ, além do treinamento tradicional. Pode ser sensato realizar treinamento de ressuscitação com simulação in situ no lugar do treinamento tradicional.

Aprendizagem gamificada e realidade virtual: O uso de aprendizagem gamificada e de realidade virtual pode ser considerado para treinamento de suporte básico ou avançado de vida para socorristas leigos e/ou profissionais da saúde.

Treinamento de overdose de opioides para socorristas leigos: É aconselhável que os socorristas leigos recebam treinamento para responder a overdose de opioides, incluindo a disponibilidade de naloxona.

Disparidades na educação: Recomenda-se direcionar e adaptar quanto aos aspectos éticos e raciais para o treinamento de RCP de leigos e populações específicas. É aconselhável abordar as barreiras à RCP por pessoa presente no local para vítimas mulheres por meio de treinamento educativo e iniciativas de conscientização pública.

Experiência e exposição do profissional do SME à PCR extra-hospitalar: É recomendável que os sistemas de SME monitorem a exposição da equipe clínica à ressuscitação, para garantir que as equipes de tratamento tenham pessoas competentes para atendimento a casos de PCR. A competência das equipes pode ser ampliada por meio de estratégias de formação da equipe ou de treinamento.

Participação no curso de SAVC: É aconselhável que os profissionais da saúde participem de um curso de SAVC para adultos ou treinamento equivalente.

Disposição para realizar RCP por pessoa presente no local: É oportuno aumentar a disponibilidade de pessoas presentes no local para realizar RCP por meio de treinamento, iniciativas de conscientização e promoção de RCP apenas com as mãos.

Sistemas de tratamento de acordo com as diretrizes de RCP

A sobrevivência após PCR exige um sistema integrado de pessoas, equipamentos de treinamento e corporações. Nesse contexto, vários fatores são determinantes desde as pessoas dispostas presentes no local, disponibilidade de DEA em estabelecimentos e a comunicação com serviços de emergência. Além disso, o trabalho de profissionais de saúde nos hospitais auxilia nos resultados da ressuscitação.

Outros aspectos importantes de uma ressuscitação bem-sucedida são as contribuições dos fabricantes de equipamentos, das empresas farmacêuticas, instrutores de reanimação e dos desenvolvedores de diretrizes. Por fim, a sobrevivência a longo prazo necessita do apoio da família e dos profissionais que promovem reabilitação cognitiva, física e psicológica. Dessa forma, a melhoria da qualidade em todos os níveis de tratamento é imprescindível para obtenção de bons resultados.

Principais recomendações novas e atualizadas

Uso de dispositivos móveis para acionar socorristas: É aconselhável o uso de tecnologia de celulares pelos sistemas dos atendentes de emergência para avisar as pessoas dispostas presentes no local com relação a eventos próximos que possam precisar de RCP ou o uso de DEA.

Registros de dados para melhorar o desempenho do sistema: É recomendável que instituições que tratam os pacientes de PCR coletem dados e resultados do processo de atendimento.

Autores, revisores e orientadores:

Autor(a): Maria Beatriz Neves de Souza Costa – @mariabeatrizneves

Co-autor(a): Aline Araújo de Carvalho – @_alineac_

Revisor(a): Guilherme Ribeiro Soares- @guiu.soares

Orientador(a): Tauá Vieira Bahia- @proftauabahia

O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

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Referências:

Eric J. Lavonas, MD, MS; David J. Magid, MD, MPH; Khalid Aziz, MBBS, BA, MA, MEd(IT); Katherine M. Berg, MD; Adam Cheng, MD; Amber V. Hoover, RN, MSN; Melissa Mahgoub, PhD; Ashish R. Panchal, MD, PhD; Amber J. Rodriguez, PhD; Alexis A. Topjian, MD, MSCE; Comilla Sasson, MD, PhD; e a equipe do Projeto de Destaques das Diretrizes da AHA. Destaques das diretrizes de RCP e ACE de 2020 da American Heart Association. Editor da versão em português: Hélio Penna Guimarães, MD, PhD, FAHA.