A diretriz de Angina Instável e de IAMSST de 2021 tem como objetivo prestar informações à comunidade médica sobre esse relevante tema da área cardiológica e da emergência.

A SBC traz nessa atualização da diretriz, novas recomendações que serão bastante importantes no manejo do paciente com angina instável, que é um quadro preocupante e que atinge uma parcela considerável da população brasileira.

O que mudou na diretriz de Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST em relação à anterior

Epidemiologia

O IAM é a principal causa de morte no Brasil e no mundo. No ano de 2017, segundo o DATASUS, 7,06% (92.657 pacientes) do total de óbitos foram causados por IAM. O IAM representou 10,2% das internações no Sistema Único de Saúde (SUS), sendo mais prevalente em pacientes com idade acima de 50 anos, em que representou 25% das internações.

No registro BRACE, que avaliou as internações por SCA em 72 hospitais no Brasil, as SCASSST representaram 45,7% das internações, das quais cerca de 2/3 ocorreram por IAM e 1/3 por AI. O estudo revelou, no geral, uma taxa reduzida de uso de terapias que impactam o prognóstico de pacientes com SCA, com importantes diferenças regionais. Além disso, desenvolveu um escore de desempenho demonstrando que quanto maior a aderência a tratamentos comprovados, menor a mortalidade.

Fisiopatologia

A principal característica fisiopatológica da síndrome coronariana aguda é a instabilização da placa aterosclerótica que irá envolver erosão ou ruptura e subsequente formação de um trombo oclusivo ou suboclusivo.

Essa limitação de fluxo, pode ocorrer por outros mecanismos como vasospasmo, embolia ou dissecção coronariana. Outros fatores podem estar envolvidos na fisiopatologia da SCA por modificar a oferta e/ou o consumo de oxigênio miocárdico, como casos de anemia, hipertensão, taquicardia, cardiomiopatia hipertrófica, estenose aórtica etc.

Em estudos feitos em animais, foi observado que a isquemia progride do subendocárdio ao subepicárdio. Esse tempo de progressão pode aumentar se houver a presença de irrigação colateral eficiente, redução no consumo de oxigênio pelo miocárdio e intermitência no fluxo, que irá gerar um pré-condicionamento isquêmico. A função ventricular sofre alterações decorrentes da progressão da isquemia miocárdica, ocorrendo disfunção diastólica inicialmente, podendo ser seguida ou não por disfunção sistólica. A redução na duração do insulto isquêmico está relacionada com a menor área de necrose miocárdica.

Outros estudos também sugerem que o restabelecimento da perfusão é responsável por algum grau de lesão miocárdica (lesão de reperfusão), principalmente em situações de oclusão total da coronária.

Abordagem inicial de acordo com as Diretrizes de Angina Instável e IAM sem Supra de ST

Pacientes com suspeita de SCA e sinais de gravidade como, dor persistente, dispneia, palpitações decorrentes de arritmias potencialmente graves e síncope, devem ser encaminhados para serviços de emergência, idealmente monitorados em ambulância.

Já pacientes sem sinais de gravidade podem ser orientados a procurar por meios próprios o serviço de emergência mais próximo com capacidade de realizar ECG e dosagem de biomarcadores cardíacos, de preferência a troponina.

Pacientes com SCA devem ser prontamente avaliados quanto ao seu risco de complicações isquêmicas e hemorrágicas.

Diversas ferramentas (escores) foram idealizadas com esse intuito e, em conjunto com o julgamento clínico, podem auxiliar a definir quais pacientes se beneficiam de internação, exames complementares e tratamento específico.

Diagnóstico da SCASSST

O diagnóstico começa com a história e os dados clínicos, iniciando com a caracterização da dor com base em localização, característica, duração e fatores de alívio ou piora. É visto, geralmente, uma dor localizada no tórax, próximo ao esterno, do ripo pressão ou aperto, de duração curta, menor que 10 minutos, e com fatores de piora como exercício físico em alguns casos. A história vai ser importante para determinar a estratificação de risco no caso da SCASSST, além de expor características que indicam uma maior probabilidade de ser uma SCA como idade avançada, sexo masculino, histórico familiar de doença arterial coronariana e aterosclerose. O exame físico ajuda a identificar indivíduos de maior risco e os diagnósticos diferenciais da SCA, em relação ao dor torácica.

Exames recomendados

Dentre os exames recomendados, tem-se o Eletrocardiograma (ECG) que deve ser realizado em até 10 minutos da admissão hospitalar do paciente com suspeita de SCA, e repetido entre 15 e 30 minutos. No paciente com SCASSST, o ECG pode ter achados como alterações isquêmicas, fibrilação atrial e arritmias ventriculares, que são extremamente importantes para o prognóstico do paciente. Outros exames que podem ser solicitados são a ecocardiografia, ecocardiografia de estresse, angiotomografia das artérias coronárias e o teste ergométrico na sala de emergência (se o paciente for identificado como risco baixo ou intermediário).

Diagnóstico laboratorial

Dentre os exames de diagnóstico laboratorial, tem-se os biomarcadores que auxiliam tanto diagnóstico quanto no prognóstico dos pacientes com SCA. Dentre eles, as troponinas que são biomarcadores de primeira escolha para avaliação diagnóstica de pacientes com IAM, pois apresentam acurácia maior que outros biomarcadores. Outro biomarcador importante é a creatinoquinase MB (CK-MB).

Classificação quanto à gravidade

Para a estratificação de risco são utilizados alguns escores. Tem o escore TIMI que possui alguns marcadores independentes de pior prognóstico como idade >65 anos, angina grave recente, uso de AAS 7 dias prévio aos sintomas, presença de três ou mais fatores de risco tradicionais para DAC (hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes melito, tabagismo, história familiar); DAC conhecida e entre outros. Também se tem o escore GRACE que estratifica de forma mais acurada tanto na admissão quanto na alta hospitalar. Entretanto, é um escore mais complexo necessitando uso de algum aparelho digital para fazer o cálculo de risco.

Diagnósticos diferenciais

Dentre os diagnósticos diferenciais da SCASSST, pode-se ter desordens esofágicas, que podem simular ou coexistir com a angina. Também pode-se ter desordens da motilidade esofágica, cólica biliar, costocondrite, desordens musculoesqueléticas como a radiculite cervical, por fim, a hipertensão pulmonar.

Tratamento/Condutas de SCASSST

No tratamento/ condutas para a SCASSST é encontrada medidas de estabilização e de reversão do quadro. Dentre os medicamentos usados tem-se anticoagulantes, antiplaquetários, antiaginosos, analgésicos e ansiolíticos. É importante frisar a necessidade de estratificar o paciente para que o tratamento seja mais específico e bem-sucedido.

Na emergência

Na sala de emergência, deve-se começar o tratamento inicial com o oxigênio suplementar usando de 2 a 4ml de O2 em pacientes com risco alto e intermediário na presença de SatO2 < 90% e/ou sinais de desconforto respiratório. Além de oxigenoterapia, deve ser ofertado para o a paciente a analgesia e a sedação, já que a dor precordial e a ansiedade do paciente levam a hiperatividade do sistema nervoso simpático. A terapêutica anginosa deve começar com betabloqueadoes e nitratos, contanto que não haja contraindicações. Porém, em casos refratários ou de contraindicação, utiliza-se de sulfato de morfina para a analgesia. Também tem que ser feito o controle glicêmico desse paciente.

O principal sobre o tratamento da SCASSST é a terapia anti-isquêmica que tem como objetivo diminuir o consumo de oxigênio ou aumentar a oferta de oxigênio. Nessa terapia, pode ser utilizado os nitratos, que vão agir a partir do seu efeito venodilatador. O tratamento na sala de emergência é iniciado com o nitrato por via sublingual. Além dos nitratos, tem os betabloqueadores que devem ser utilizados nas primeiras 24h nos pacientes que não possuem contraindicação. Além disso tudo, tem-se a terapia antitrobótica que também pode ser realizada na sala de emergência. Dentro dessa terapia, utiliza-se do AAS, que faz parte dos antiplaquetários orais e são altamente recomendados de forma mais precoce possível. Além deles, também é recomendado o uso do inibidor do receptor de P2Y12 junto com o AAS. Por fim, tem-se os antagonista dos receptores glicoproteicos IIb/IIIa e os anticoagulantes como a enoxaparina.

Durante a hospitalização

O Pacientes com SCASSST de risco alto ou intermediário tem que continuar hospitalizado na Unidade coronariana até uma conduta definitive ser implementada. Pacientes que persistem sintomáticos podem começar o tratamento com os nitratos. Além dos nitratos, o protocol traz sobre o uso dos betabloqueadores adrenérgicos,que também são utlizados. Os antagonista dos canais de cálcio tem uma combinaçãoes de ações que são extremamente benéficas para o apciente com SCASSST.

Também tem-se os antiplaquetários, dentre eles o AAS que é de excelEñcia e deve sempre ser prescrito. Além do AAS, tem se os Inibidores do receptor P2Y12, com Clopidogrel e Prasugrel dentro deste grupo. Durante a hospitalização, também pode ser feito uso dos antitrombínicos como a heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular e a Fondaparinux. Por fim, é visado que o tratamento com agentes hipolipemiantes comece desde a hospitalização, para prevenir o acontecimento de um segundo evento anginoso.

Prevenção

Para prevenir eventos futuros, pode-se fazer uso de estatinas. Porém, para prevenção de primeiro evento de SCA, deve-se tentar alterar os fatores de risco que são potencialmente perigosos para desencadear este quadro como diabetes, tabagismo, HAS, sedentarismo e obesidade.

O que muda no dia seguinte

As mudanças propostas pela diretriz trazem ações mais específicas para o paciente. Protocolos de medicamentos e condutas que antes eram mais generalizados, agora possuem critérios mais específicos para serem aplicados. Essas alterações fazem e visam que o melhor protocolo aplicado seja o melhor para o paciente.

Autores, revisores e orientadores:

Autor: José de Arimatéa Rocha Júnior (@arimatea_jr) e Flávia Catarine Lemos Cunha (@flaviacunha96)

Revisor(a): Mayara Leisly

Orientador(a): Mayara Leisly

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Posts relacionados:

• Diretriz sobre Abuso e dependência de Benzodiazepínicos da ABP e AMB
• Diretriz de Diagnóstico da Esquizofrenia da ABP e AMB
• Diretrizes de RCP e ACE 2020 da American Heart Association
• Diretriz de Síndrome Coronariana Aguda sem supra de ST 2020 da ESC

Referências

Nicolau JC, Feitosa-Filho G, Petriz JL, Furtado RHM, Précoma DB, Lemke W, et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021