As doenças bolhosas são aquelas caracterizadas pela presença de bolhas ou vesículas na pele. Estas podem apresentar diferentes características de acordo com a região da pele em que foram formadas.
Revisemos a histologia do maior órgão do corpo humano. A pele é composta por epiderme, derme e hipoderme. A epiderme constitui-se de quatro camadas (imagem 1): córnea, granulosa, espinhosa e camada basal (ou germinativa).
Imagem 1: Histologia na epiderme e da derme. Fonte: Anatpat, UNICAMP.
As células que formam 80 % da epiderme são os queratinócitos. Estes têm origem na camada basal e ascendem gradativamente para as camadas superiores à medida que amadurecem. A camada espinhosa tem este nome porque é possível visualizar entre os queratinócitos alguns “espinhos”, que são, nada mais que, os desmossomos, proteínas transmembrana responsáveis por manter a os queratinócitos juntos e bem aderidos.
SAIBA MAIS: As conexões desmossômicas são rompidas e reformuladas conforme os queratinócitos migram da camada basal em direção à superfície da pele. A desmogleína é uma molécula de adesão que contribui para a força desta ponte desmossômica intercelular. Existem três isotipos de desmogleína: 1, 2 e 3. A desmogleína 2 é expressa em todos os tecidos que possuem desmossomos, enquanto as desmogleínas 1 e 3 são restritas a epitélios espinocelulares estratificados, como a epiderme.
Seguindo a mesma analogia, na camada granulosa visualiza-se grânulos de queratina no interior dos queratinócitos. Já na camada córnea, estes grânulos são secretados, assim como os núcleos dos queratinócitos. Dessa forma, a camada mais superficial é formada por queratinócitos anucleados, circundados por queratina, que confere impermeabilidade à pele.
A derme, por sua vez, é formada por tecido conjuntivo e tem sua junção com a epiderme marcada pela membrana basal com filamentos que são responsáveis por manter os dois tecidos aderidos.
Como será visto a seguir, as quatro doenças bolhosas aqui abordadas são doenças autoimunes, em que o organismo produz anticorpos contra a própria pele. A depender da região acometida pelos anticorpos são formadas bolhas de diferentes alturas:
- Se acomete a epiderme, as bolhas são intraepidérmicas, como é o caso dos pênfigos vulgar e foliáceo;
- Se os anticorpos atuam na junção dermo-epidérmica, as bolhas são subepidérmicas, como no penfigoide bolhoso e na dermatite herpetiforme.
Pênfigo Foliáceo – Doenças Bolhosas
Epidemiologia
O pênfigo foliáceo é menos comum que o pênfigo vulgar no mundo. Excetua-se a isso o Brasil, em que o pênfigo foliáceo possui uma forma endêmica conhecida como fogo selvagem, predominando sobre os estados de Mato Grosso, Goiás, Minas Gerais e São Paulo, mas tendo focos também em Tocantins, Paraná e Mato Grosso do Sul.
Há prevalência maior de pênfigo foliáceo entre moradores ou trabalhadores de zona rural, que comumente é uma área endêmica. Acomete principalmente crianças e adultos jovens, mas não há predomínio de sexo ou grupo étnico. Ademais, em cerca de 12% dos casos, observa-se frequência familiar, sugerindo algum envolvimento genético na gênese da doença.
Fisiopatologia
Acredita-se que os pênfigos ocorram em indivíduos geneticamente predispostos e que foram expostos a algum antígeno que possua mimetismo molecular com as suas moléculas de desmogleína.
Entre os fatores ambientais apontados como possíveis desencadeadores da resposta autoimune causadora do pênfigo foliáceo se encontram: exposição a mercúrio ou a poeiras minerais, uso de drogas contendo o radical sulfidrila (como penicilamina e captopril) e picada do mosquito Simulium nigrimanum, popularmente conhecido como borrachudo, que habita nas regiões supracitadas.
Uma reação exacerbada do organismo a estes fatores ambientais leva à produção de auto-anticorpos contra a desmogleína 1, uma proteína que compõe os desmossomos e, assim, auxilia a junção entre os queratinócitos, por meio de pontes.
Anatomopatológico
Com a destruição dos desmossomos, as pontes são rompidas, gerando a acantólise, ou seja, os queratinócitos se desconectam (imagem 2), o que culmina na bolha. Como a desmogleína 1 se concentra na camada granulosa, a bolha se origina nessa região e, por isso, é uma bolha superficial.
Imagem 2: Anatomopatológico compatível com o pênfigo foliáceo: desconexão dos queratinócitos da camada granulosa. Fonte: Anatpat, UNICAMP.
