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Drogas vasoativas | Colunistas

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Quer entender um pouco mais sobre o tema? Então, não perde tempo e confere esse resumo completinho que a Sanar disponibilizou para você.

Sem mais enrolação, bora aprender?!

Introdução

Também conhecidas como aminas simpaticomiméticas, as drogas vasoativas são fármacos de extrema importância, principalmente, no manejo de quadros clínicos com indicação de tratamento em Unidades de Terapia Intensiva, devido a sua relação com alterações hemodinâmicas intensas e rápidas.

Uma das condições mais frequentes nas UTI’s é o Choque, quadro que necessita de suporte hemodinâmico precoce e adequado com a finalidade de evitar piora e perpetuação das disfunções orgânicas, e é aí que as drogas vasoativas entram em ação.

Definição

O que é uma Droga Vasoativa (DVAs)?

O termo droga vasoativa é atribuído às substâncias que apresentam efeitos vasculares periféricos,  pulmonares  ou  cardíacos,  sejam  eles  diretos ou indiretos, atuando em pequenas doses e com respostas dose dependente de efeito rápido e curto, por meio de receptores (adrenérgicos) localizados no endotélio vascular.

Mecanismos de Ação e Receptores Adrenérgicos

Para entendermos o mecanismo de ação de uma droga vasoativa, precisamos de alguns conceitos. Um deles é o “princípio da não exclusividade”. Mas como assim?

É isso mesmo, uma droga vasoativa não vai ativar apenas um receptor, mas vários receptores adrenérgicos e em diferentes intensidades.

Outro conceito importante é o dose-dependente, ou seja, a mesma droga vasoativa pode ter efeitos diferentes dependendo de sua doses.

Desse modo, as ações das aminas simpaticomiméticas são determinadas pelas suas ligações às três classes principais de receptores:

  • Receptores Alfa
  • Receptores Beta
  • Receptores Dopa

Esses receptores, que são sensibilizados ou estimulados pelas catecolaminas, são denominados adrenérgicos por ter sido a adrenalina a primeira substância a ser evidenciada neste tipo de atividade.

Então, podemos evidenciar que seu efeito varia de acordo com o tipo de receptor e sua localização, além da intensidade da estimulação de determinado receptor, como podemos observar nas tabelas abaixo:

Figura 1: Principais classes de receptores adrenérgicos.
Fonte: UTI UNIFESP – http://utianestesiaunifesp.com.br 
 Figura 2: Tabelas dos diferentes tipos de receptores, sua localização e efeitos.
                   Fonte: Revista USP – https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/7694/9232

Classificação das Drogas Vasoativas

A classificação das aminas simpaticomiméticas é feita de acordo com o predomínio de receptores sensibilizados, podendo estimular receptores alfa, beta e dopa. Essas drogas são, então, classificadas em:

·         Alfa adrenérgicas

·         Beta adrenérgicas e

·         Dopaminérgicas ou mistas

Vamos conhecer agora o nome das principais drogas vasoativas?

Dopamina

A Dopamina é um precursor direto da noradrenalina e tem como mecanismo de ação a estimulação direta dos receptores beta 1 e, indireta, nos demais receptores,  através  da  liberação  de  NA  que,  por  sua  vez, também estimula receptores beta 1. Possui inúmeros efeitos,  pois  estimula  todos  os  tipos  de  receptores, sendo estes dose dependentes.

É importante destacar que devido a sua polaridade molecular, a dopamina não atravessa  a barreira hematoencefálica, não apresentando, assim, ação no sistema nervoso central (SNC).

Noradrenalina

A noradrenalina (NA) é o neurotransmissor precursor da adrenalina. Possui atividade tanto no receptor alfa, como no beta 1 adrenérgico, apresentando ainda pouca ação sobre receptores beta  2.

Dependendo  da  dose  utilizada,  pode gerar aumento do volume sistólico, diminuição reflexa da FC  e  importante  vasoconstrição  periférica,  com  aumento da PA. A contratilidade e o metabolismo cardíaco também aumentam se o aumento da pós-carga for tolerado pelo ventrículo. A noradrenalina é também um potente vasoconstritor  visceral  e  renal,  o  que  limita sua  utilização  clínica.  É  também  vasoconstritora sobre a rede vascular, sistêmica e pulmonar.

Adrenalina

A adrenalina é um hormônio endógeno, largamente produzido pela suprarrenal e liberado em resposta ao estresse. Essa droga vasoativa é um potente estimulador  alfa  e  beta  adrenérgico,  com  notáveis ações sobre o miocárdio, músculos vasculares e outros  músculos  lisos,  cujo  efeito  vasopressor  é  muito conhecido. O mecanismo da elevação da PA, causado pela adrenalina, é devido a uma ação direta no miocárdio,  com  aumento  da  contração  ventricular (inotropismo  positivo),  um  aumento  da  frequência cardíaca (cronotropismo positivo) e uma vasoconstricção  em  muitos  leitos  vasculares  (arteríolas  da  pele, rins e vênulas). Seus efeitos são diferentes, quando a droga é administrada por infusão intravenosa ou injeção subcutânea, sendo que a absorção por esta via é mais lenta devido à ação vasoconstritora, local, causada pela adrenalina. No  miocárdio,  a  adrenalina  exerce  uma  ação direta sobre receptores beta 1 do músculo, células do marcapasso e tecido condutor. A FC e o ritmo quase sempre são alterados. A sístole torna-se mais curta e potente. Aumentam o débito e o trabalho cardíacos, bem como o VO2 do miocárdio. O período refratário do músculo ventricular, por sua vez, diminui, predispondo ao aparecimento de arritmias. Na musculatura lisa, sua ação predominante é de relaxamento através da ativação de receptores alfa e beta adrenérgicos. A droga exerce, também, importantes efeitos na musculatura  brônquica  (broncodilatação)  pela interação com receptores beta 2 do músculo liso, bronquial,  combinada  à  inibição  da  degranulação  de mastócitos. Esse efeito é determinado largamente pela quantidade  de  adrenalina  circulante,  visto  que  a inervação simpática do músculo liso, brônquico é escassa.  A  droga  também  eleva  as  concentrações  de glicose e do lactato sérico. Pode, também, provocar  hipopotassemia  e  aumento  dos  níveis  de ácidos graxos livres.

Dobutamina

A dobutamina  é  uma  droga  simpatomimética sintética,  com  ação  predominantemente  beta  1  agonista. Esta droga vasoativa possui baixa afinidade por receptores beta 2 e é quase desprovida de efeitos alfa adrenérgicos. Ao contrário da dopamina, a ação farmacológica da dobutamina não depende das reservas liberáveis  de  noradrenalina.  A  dobutamina  perde  seu efeito  hemodinâmico  durante  infusão  prolongada, presumivelmente  por  causa  da  diminuição  da  atividade dos receptores adrenérgicos (“down regulation”), mas mantém o seu efeito hemodinâmico melhor que a dopamina, uma vez que esta depleta as reservas de noradrenalina do miocárdio. A dobutamina possui vida média de dois (2) minutos, seu início de ação é rápido, não havendo, então, necessidade de dose de ataque. Além disso, a dobutamina  apresenta  poucos  efeitos  sobre  a  FC,  aumenta a contratilidade miocárdica e o índice cardíaco, não agindo sobre a resistência vascular, periférica, em doses médias.

Isoproterenol  

A isoproterenol é uma catecolamina sintética, de  estrutura  semelhante  à  adrenalina.  É  um  potente agonista beta adrenérgico, com afinidade muito baixa  pelos  receptores  alfa.  Portanto,  exerce  efeitos potentes no sistema cardiovascular, com aumento da contratilidade, frequência e velocidade de condução do estímulo elétrico, cardíaco, provocando um aumento  no  débito  cardíaco  e  no  VO2  do  miocárdio. A Estimulação dos receptores beta adrenérgicos resulta num relaxamento  da  musculatura  lisa,  vascular,  ao mesmo tempo em que a resistência vascular, sistêmica e a pressão diastólica caem. O músculo liso da via aérea, brônquica e vascular, pulmonar também são relaxados pelo isoproterenol,  ocasionando  uma  diminuição  da  resistência vascular, pulmonar e reversão de broncoespasmos. Esse efeito pode levar a situações de aumento do “shunt” intrapulmonar por alteração da relação ventilação/perfusão, com predomínio da perfusão, agravando a hipoxemia arterial.

Dopexamina

A Dopexamina é uma catecolamina sintética com atividade dopaminérgica e beta 2 agonista, com fraco efeito beta 1adrenérgico e ausência de efeitos em receptores alfa. Assim, o estímulo de receptores beta resulta em aumento no debito cardíaco (atividade inotrópica positiva), resistência  vascular,  sistêmica  e  aumento  no volume urinário e na excreção de sódio por estimulação dopaminérgica. Além disso, a droga potencializa os efeitos da noradrenalina endógena, pelo bloqueio da  recaptação  da  mesma.  A  sua  meia-vida  é  muito curta, o que permite ajustes frequentes e progressivos da dose.

Indicações Clínicas

Dopamina

As  principais indicações da  dopamina  estão relacionadas aos estados de baixo débito com volemia controlada  ou  aumentada  (efeito  beta  adrenérgico). Pelo fato dessa droga vasoativa possuir, em baixas doses, um efeito vasodilatador renal, é também indicada em situações nas quais os parâmetros hemodinâmicos estejam estáveis, porém com oligúria persistente (efeito dopaminérgico). Ela pode, também, ser utilizada  em  condições  de  choque  com  resistência periférica, diminuída (efeito alfa adrenérgico).

Noradrenalina

A noradrenalina é uma droga de eleição no choque séptico, cuja finalidade é elevar a PA em pacientes hipotensos, que não responderam à ressuscitação por  volume  e  a  outros  inotrópicos  menos  potentes. Além disso, essa potente droga vasoativa é quase sempre utilizada durante as manobras da ressuscitação cardiopulmonar (RCP), como droga vasoconstritora.

Adrenalina

As principais indicações da adrenalina incluem estados de choque circulatório que não respondem às outras catecolaminas menos potentes, em particular no choque  cardiogênico,  quando  de  uso  combinado com agentes redutores da pós-carga. Recomenda-se esta  droga  no  tratamento  de  broncoespasmos severos. Endovenosamente, é indicada no tratamento da anafilaxia e, durante as manobras de ressuscitação cardiopulmonar, é o agente farmacológico de efeito vasoconstritor mais eficaz.

Dobutamina

A Dobutamina é utilizada para melhorar a função ventricular  e  o  desempenho  cardíaco,  em  pacientes  nos quais a disfunção ventricular acarreta diminuição no volume sistólico e no DC como, por exemplo, choque cardiogênico  e  insuficiência  cardíaca,  congestiva. O  VO2  do  miocárdio,  sob  o  uso  da  dobutamina,  menor do que sob a ação de outras catecolaminas. A estimulação dos betarreceptores provoca leve queda da pressão arterial (PA) por vasodilatação periférica. Há também aumento da velocidade de condução atrioventricular, o que limita seu uso na vigência de fluter ou fibrilação atrial.

Isoproterenol

É indicado principalmente nas síndromes de baixo débito com  pressões  de  enchimento  elevadas  e  resistência periférica  e  pulmonar  também  elevadas  (choque cardiogênico). É também indicado para tratar os casos de bradicardia com repercussão hemodinâmica(bloqueios), como medida temporária até que uma terapia definitiva (marcapasso) seja utilizada.

Dopexamina

A Dopexamina pode ser utilizada no tratamento  da  insuficiência  cardíaca aguda , secundário a  infarto  agudo  do  miocárdio  (IAM),  insuficiência cardíaca congestiva (ICC), refratária e nos pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, que evoluem com baixo débito, com algumas vantagens em relação  à  dopamina  (menor  atividade  beta  1  e  ausência de atividade alfa) e à dobutamina. Além disso, a dopexamina pode, também, ser utilizada no choque séptico, em associação com a noradrenalina, na tentativa de  prevenção  da  insuficiência  renal,  aguda  e  no  incremento do fluxo mesentérico e da perfusão gastrintestinal, evitando-se, assim, a translocação bacteriana.

DROGAS VASOATIVAS E CHOQUES CIRCULATÓRIOS

·         Choque Neurogênico: a noradrenalina é considerada padrão ouro para o tratamento.

·         Choque Séptico: primeira escolha na atualidade é a Noradrenalina.

·         Choque Anafilático: adrenalina intravenosa em associação com corticoterapia intravenosa.

·         Choque Hipovolêmico: é indicado o uso de aminas pressoras após reposição volêmica.

·         Choque Cardiogênico: a dobutamina é a droga de primeira escolha no choque cardiogênico e Insuficiência Cardíaca Aguda ou Agudizada.

Autora: Bianca Teodoro – @biateodoro1

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O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências:

OSTINI, Fátima Magro et al. O uso de drogas vasoativas em terapia intensiva. Medicina (Ribeirao Preto), v. 31, n. 3, p. 400-411, 2018.

Brunton, L.L. Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 12ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2012.

Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock- Intensive Care Med.
2017 Mar;43(3):304-377.