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Epidemia de dengue: como se preparar para atender os casos?

Epidemia de dengue: como se preparar para atender os casos?

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Imagem de perfil de Dra. Saionara Nunes

Confira um artigo da Dra. Saionara Nunes sobre a epidemia da dengue com orientações para os profissionais de medicina sobre o atendimento desses casos!

No último trimestre de 2023 a população brasileira sofreu com as intensas ondas de calor atribuídas ao El Niño. Ouvimos estarrecidos a notícia do falecimento da jovem Ana Clara Benevides, que morreu por exaustão térmica enquanto assistia ao show de Taylor Swift. E embora estejamos passando por um momento de relativo frescor em pleno verão (quando comparado ao último novembro e dezembro), a previsão é que o primeiro semestre de 2024 traga novamente ondas de calor capazes de gerar sensação térmica próxima aos 58ºC. 

O fenômeno El Niño aumenta o número de atendimento dos prontos-socorros ao redor do país ao produzir um largo espectro de sintomas conhecido como “mal do calor”.

Pacientes com mal-estar, queimaduras solares, desidratação, síncope, e outros buscam nossos serviços diariamente. Mas não é só isso…. O Brasil está vivendo agora uma nova epidemia de Dengue!

O fato é que o El Niño, ao intensificar o ambiente quente e chuvoso dos verões tropicais, torna o clima perfeito para proliferação de mosquitos. Além das hipertermias e episódios vaso-vagais provocadas pelo calor, precisamos estar atentos às arboviroses. 

Cenário atual de casos 

Segundo dados do Ministério da Saúde, até o momento em 2024 já foram registrados 345mil casos suspeitos de dengue no país. Um aumento de quase 4x em relação ao mesmo período em 2023. Constam até então 36 óbitos confirmados por dengue e 234 em investigação.

 O governo federal instalou diversos Centros de Operações de Emergência para o combate à dengue (COE Dengue), que visam planejar ações e respostas regionalizadas. No Rio de Janeiro acaba de ser inaugurado um polo de atendimento específico para assistência a pacientes com dengue. 

Vacina da dengue

O Brasil é o primeiro país a instituir a vacina da dengue no sistema público de saúde. Viva o SUS! 

A vacina oferece cobertura para os 4 sorotipos da dengue. Embora o sorotipo 1 seja o mais frequente no Brasil, a epidemia atual reflete também uma alta circulação dos sorotipos 3 e 4, segundo dados da OMS. 

Para a imunização, são necessárias duas doses da vacina, com intervalo de 3 meses de uma aplicação para outra.

De acordo com estudos feitos nos centros de maior concentração de casos e grupos de maior morbimortalidade, crianças com idade de 10 a 14 anos receberão a vacina gratuitamente.  Na rede privada ela pode ser adquirida por pessoas de 4 a 60 anos. Os valores variam de 350 a 500 reais a dose.

Por ser uma vacina de vírus vivo atenuado, pessoas imunossuprimidas, gestantes e lactantes não devem recebê-la. 

 Pacientes que já tiveram dengue se beneficiam da vacina, pois a imunização cruzada por um dos sorotipos é parcial e temporária. 

Papel do profissional de saúde diante da epidemia de dengue

As medidas de disponibilização de vacina e o cenário citado acima refletem a epidemia de dengue que estamos vivenciando.

Esse é o momento de nós, profissionais de saúde, que atuam nas emergências, revisitarmos as diretrizes sobre diagnóstico e manejo da dengue e estarmos preparados para lidar com o alto fluxo de pacientes. 

A identificação precoce de gravidade e o tratamento agressivo e assertivo do doente crítico. 

Quando suspeitar de dengue?

O vírus da dengue provoca um largo espectro de apresentação clínica, que vai desde o paciente assintomático até aquele com disfunção de múltiplos órgãos e sistemas. 

Atualmente, a Organização Mundial da Saúde adota a seguinte classificação de dengue: 

  • sem sinais de alarme, 
  • dengue com sinais de alarme e
  •  dengue grave. 

O quadro típico se apresenta com febre alta de início abrupto, com duração de 2 a 7 dias, associado a adinamia, mialgia, artralgia, cefaleia e dor retro orbitária. 

Cerca de 50% dos pacientes têm náusea e vômito, 30% têm diarreia e 30% têm coriza e tosse. 

O exantema está presente em cerca de 50% dos pacientes, aparece entre o D5 e D7, tem característica predominantemente maculopapular, atinge face, troncos e membros e não poupa palmas e plantas.  

Em crianças, o quadro pode se assemelhar a uma síndrome viral inespecífica ou mesmo se apresentar como febre sem sinais localizatórios.

Sinais de alarme

Diante de um paciente com suspeita de dengue deve-se sempre pesquisar sinais de alarme. A gravidade da dengue é determinada em grande parte pelo aumento da permeabilidade vascular e extravasamento plasmático para o interstício, levando a um baixo volume intravascular efetivo, baixa pressão de perfusão tecidual e consequente choque.

Essa queda no volume intravascular produz elevação do hematócrito, um dos parâmetros utilizados para guiar o tratamento do paciente grave. 

O vírus é capaz ainda de produzir um estado inflamatório que leva a destruição plaquetária, ativação endotelial e da cascata de coagulação. Responsável por outras manifestações de gravidade: a plaquetopenia e os sangramentos. 

A presença de sinais de alarme em um paciente com dengue sugere o início de um processo de deterioração clínica que pode levar à disfunção de múltiplos órgãos e sistemas, por isso identificá-los precocemente é essencial. 

Principais sinais

Os principais sinais de alarme são:

  • Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua;
  • Vômitos persistentes;
  • Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico);
  • Hipotensão postural e/ou lipotimia;
  • Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal;
  • Sangramento de mucosa;
  • Letargia e/ou irritabilidade;
  • Aumento progressivo do hematócrito.

Pontos de atenção para a prática médica na emergência

O que estamos buscando são sinais precoces de choque e/ou risco de sangramento. Sinais como taquicardia, tempo de enchimento capilar aumentado, Shock index, devem ser cuidadosamente avaliados. 

Ao pensarmos assim, fica mais simples identificarmos os pacientes com os quais precisamos agir mais rapidamente. 

Como bons emergencistas, caso disponível devemos utilizar a ultrassonografia point-of-care para aumentar a nossa acurácia na pesquisa por derrames cavitários. A aplicação de um protocolo eFAST neste contexto pode ser determinante para o tratamento precoce de um doente grave. 

Leia também: Importância da ultrassonografia point-of-care(POCUS)

Prova do laço

Pacientes estáveis que não apresentam sinais de alarme, devem ainda ser submetidos a PROVA DO LAÇO. Uma manobra para pesquisa de sangramento induzido. 

A prova do laço é realizada insuflando o manguito de pressão arterial no valor médio entre a Pressão Arterial Sistólica e a Pressão Arterial Diastólica (PAS + PAD/2) por 5 minutos em adultos e por 3 minutos em crianças.

Deve-se então desenhar um quadrado de 2.5cm de lado e contar o número de petéquias que surgiram dentro dele. A presença de > 20 petéquias em adultos ou > 10petéquias em crianças configura uma prova positiva. Cuidado, pois pacientes obesos frequentemente têm prova negativa e podem ter sua gravidade subestimada. 

Classificação da dengue

Após essa avaliação, devemos classificar nosso paciente de acordo com os grupos de gravidade sugeridos pelo Ministério da Saúde.

  • GRUPO A: Dengue sem sinais de alarme. Paciente sem comorbidades. 
  • GRUPO B: Dengue sem sinais de alarme. Presença de petéquias espontâneas ou prova do laço positiva. Grupos de risco: < 2 anos, gestantes, > 65 anos. Comorbidades: HAS, DM, DPOC, DRC, hepatopatia, doenças hematológicas, imunossuprimidos.
  • GRUPO C: Dengue com sinais de alarme.
  • GRUPO D: Sinais de choque, sangramento grave ou disfunção orgânica.

 Essa abordagem protocolar auxilia no manejo do paciente.

Diagnóstico 

Em pacientes com quadro clínico suspeito e epidemiologia positiva não está indicado aguardar resultados de exames para iniciar o tratamento da dengue. 

Pesquisa confirmatória de dengue

A pesquisa confirmatória de dengue pode ser feita de diferentes modos:

Primeiros 4 dias

Nos primeiros 4 dias de sintomas, pode ser pesquisado o antígeno viral NS1. Sua sensibilidade é próxima a 60%, porém a especificidade é > 90%. Resultado positivo confirma o diagnóstico. Porém, o resultado negativo não exclui. A sensibilidade do método é menor em pacientes com infecção secundária. 

Após o 6° dia

Após o 6º dia de sintoma a sorologia pode ser solicitada. IgM costuma estar positiva, enquanto IgG pode apresentar ainda títulos baixos. Em pacientes com infecção secundária, no entanto, o IgG pode já estar elevado, enquanto o IgM não atingirá elevados picos. Por isso, é importante conhecer o histórico prévio de dengue do paciente. 

Exames complementares

A coleta de outros exames complementares como hemograma, função renal e hepática é importante, inclusive para diagnóstico diferencial.

Pacientes com dengue podem apresentar:

  •  leucopenia, com neutropenia e linfopenia; 
  • elevação discreta de transaminases (até 5x normalidade); e 
  •  queda de albumina. 

Diferenciação de outras condições médicas

Não é esperado que haja hiperbilirrubinemia importante, o que auxilia na diferenciação com as icterícias febris.

A diferenciação com a Chikungunya pode ser difícil. Esta costuma apresentar um rash mais precoce e uma artralgia muito mais intensa. Além disso é raro que tenha fenômenos hemorrágicos.

Quanto a Zika, esta apresenta um rash precoce e pruriginoso, com mialgia e artalgia leves, não apresenta manifestações hemorrágicas, bem como alterações laboratoriais como leucopenia ou trombocitopenia. 

Tratamento da dengue

O tratamento da dengue é largamente baseado em expansão volêmica com cristaloides. Enquanto os grupos A e B devem receber hidratação oral, os grupos C e D recebem expansão endovenosa. 

Como em todo paciente crítico, deve haver reavaliação contínua da resposta terapêutica. Esta reavaliação irá determinar os passos seguintes.

Em pacientes que não apresentam melhora com o uso de cristaloides devemos recorrer ao uso de coloides, sendo a albumina o coloide mais largamente disponível no Brasil. 

Não podemos esquecer, entretanto, de buscar ativamente causas que justifiquem essa ausência de melhora. Pacientes com dengue podem desenvolver hemorragias e coagulopatias. 

Grupo A

Tratamento ambulatorial. Não requer realização de exames. 

  • Administrar hidratação oral, sendo 1/3 de Soro de Rehidratação Oral e 2/3 de líquidos habituais. 
  • Adultos: 60ml/kg/dia
  • Crianças < 10kg: 130ml/kg/dia
  • 10 – 20Kg: 100ml/kg/dia
    • 20kg: 80ml/kg/dia
  • Nas primeiras 6 horas após o atendimento deve ser consumido 1/3 do volume total prescrito. Os 2/3 restantes devem ser consumidos nas horas subsequentes. 

Grupo B

Solicitar exames e manter em observação até resultados.

  • Iniciar hidratação oral conforme grupo A até resultados de exames;
  • Se não tolerar hidratação oral, iniciar 2 – 4ml/kg/h intravenoso;
  • Casos de paciente com Hematócrito elevado (Mulheres > 44% e Homens > 50%) expansão conforme Grupo C;
  • Se Hematócrito normal hidratação oral conforme grupo A.

Grupo C

Internação por período mínimo de 48h.

  • Cristaloide 10ml/kg na 1ª hora + 10ml/kg na 2ª hora e repetir Hematócrito
  • Melhora clínica e queda de hematócrito:
    Manutenção Fase 1: 25ml/kg em 6 horas
              Fase 2: 25ml/kg em 8 horas
  • Sem melhora clínica ou aumento de hematócrito, tratar como grupo D

Grupo D

Internação em leito de terapia intensiva. 

  • Cristaloide 20ml/kg em 20 minutos. Repetir até 3 vezes. 
  • Melhora clínica e queda de hematócrito:
  • Manutenção Fase 1: 25ml/kg em 6 horas
              Fase 2: 25ml/kg em 8 horas
  • Sem melhora clínica: iniciar expansão com albumina 0,5 – 1g/kg
    Preparação da albumina: Albumina 20% 25ml + SF 0.9% 75mg (solução 0,05g/ml), administrar 10 – 20ml/kg em 1 hora.
  • Se melhorar após infusão de albumina, repetir a dose ao longo de 2 horas. Em seguida, retornar para infusão de cristaloides. 

Diante da persistência do choque a despeito das medidas de reanimação volêmica devemos observar o comportamento do hematócrito, plaquetas, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, fibrinogênio e dímero-D. 

Em pacientes que apresentem hematócrito em queda a despeito da expansão, devemos pensar em sangramento e pesquisar ativamente sítios hemorrágicos. Nesses casos está indicada transfusão de concentrado de hemácias numa dose 5ml/kg.

A OMS recomenda que, caso disponível, pode ser realizado uso de sangue total, numa dose de 10-20ml/kg. Embora pouco disponível no Brasil, o uso de sangue total tem sido cada vez mais recomendado em situações de choque hemorrágico, e especialmente estudado em pacientes vítimas de politrauma. 

Sangramento de trato gastrointestinal

O sangramento de trato gastrointestinal está relacionado com alta morbimortalidade especialmente na população pediátrica.

Em adultos, cerca de 50% dos casos tem sangramento associado a úlcera péptica, e não apenas por plaquetopenia grave e sangramento difuso, de modo que a realização de EDA deve ser considerada. 

Os estudos não mostraram benefício na transfusão de plaquetas, mas pode ser considerada em pacientes com sangramento ativo e Plaqueta < 10mil. A prioridade, no entanto, é a transfusão de Concentrado de Hemácias e correção dos distúrbios de coagulação. 

Embora controverso, na indisponibilidade de sangue total, pacientes no contexto de sangramento e com alteração de TP e TTPa, podem se beneficiar do uso de Plasma Fresco Congelado (PFC), na dose de 10 – 20ml/kg.

A utilização é capaz de elevar em até 30% os fatores de coagulação. Embora o TP e TTPa não se correlacionem diretamente com as doses de PFC, a normalização destes parâmetros pode ser utilizada como guia terapêutico. 

A Vitamina K deve ser utilizada em pacientes com elevação de protrombina (INR > 1.5). No entanto, como sua ação depende da produção de novos fatores de coagulação, o efeito desejado pode levar horas para ser atingido. Por essa razão, em caso de sangramento ativo, o uso de PFC deve ser priorizado. 

Pacientes com sangramento de TGI não se beneficiam de Ácido Tranexâmico. Porém, em pacientes com epistaxe, o uso local desta droga pode ser positivo. Pacientes com metrorragia podem se beneficiar do uso sistêmico. É essencial individualizar a sua indicação.

Complicações

Não é nenhuma novidade que a nossa população passa por um envelhecimento. Com a transição demográfica e epidemiológica, um número cada vez maior de pacientes com comorbidades crônicas chega às nossas unidades sofrendo de intercorrências agudas. 

Com a dengue não seria diferente. O problema é que muitas vezes estamos lidando com cardiopatas e doentes renais crônicos, que não toleram grandes volumes, sofrendo com uma doença que tem o lastro de seu tratamento na infusão endovenosa de cristaloides. Qual a solução?

Paciente com evidência de sobrecarga volêmica devem ser cuidadosamente acompanhados. Mais uma vez a ultrassonografia point-of-care é uma aliada. Identificação precoce de sinais de congestão pulmonar é essencial. 

Em suma, aqueles pacientes que estiverem ainda na fase crítica de doença precisam manter infusão de volume, ainda que reduzida. A associação de vasopressores pode ser essencial para estes pacientes. Além disso, existe elevado risco de precisarem de hemodiálise.  

Aqueles que já estiverem em fase de recuperação, podem ter a infusão de volume suspensa e, como em toda fase de recuperação de choque, ser iniciada a de-ressuscitação, com o uso de diuréticos, especialmente a furosemida. 

Conduta em situações especiais

Pacientes antiagregados e anticoagulados


Uma larga parcela da nossa população faz uso de antiagregantes plaquetários e/ou anticoagulantes. Devemos suspender essas medicações diante do diagnóstico de dengue? A grande questão é pesar o risco de sangramento x o risco de trombose. 

Em pacientes que estejam utilizando AAS e Clopidogrel devido a implante de Stent (convencional < 1 mês; farmacológico < 6 meses), se a contagem de plaquetas for > 50mil as medicações devem ser mantidas, desde que haja controle diário de plaquetometria.

 Em caso de plaquetas entre 30 – 50mil, as medicações também devem ser mantidas, porém paciente deve permanecer em leito hospitalar com contagem diária de plaquetas. Caso < 30mil, as medicações devem ser suspensas. 

Em pacientes com uso apenas de AAS, seja devido a implante de Stent (convencional > 1 mês; farmacológico > 6 meses) ou como profilaxia primária de doença cardio ou cerebrovascular, a medicação deve ser mantida caso plaqueta > 50 mil. 

Se estiver entre 30  – 50mil, pode ser mantida, porém com paciente em leito hospitalar; e < 30 mil deve ser suspensa. Em todo caso, controle diário de contagem plaquetária é indicado. 

Quanto ao uso do anticoagulante, devemos avaliar a razão pela qual o paciente faz uso da medicação. Aqueles com alto risco de trombose, como usuários de prótese valvar mecânica, trombofilias, devem manter o uso. Em caso de plaquetas > 50mil a medicação pode ser mantida, a nível ambulatorial, com controle diário de plaquetas. 

Pacientes entre 30 – 50 mil, devem ser internados e a anticoagulação substituída por heparina não fracionada. EM pacientes com Plaq < 30 mil a anticoagulação deve ser suspensa. 

Sobre reversão de anticoagulação, está indicada nos casos em que o paciente apresenta sangramentos, mas não deve ser feita de forma profilática. 

Orientação extra para médico

Recordar todo o fluxo e protocolo de tratamento da dengue pode ser difícil. Mas não podemos perder de vista que pacientes com tratamento adequado tem mortalidade < 1%.

A mensagem fundamental ao avaliar um paciente no momento epidêmico atual é:

  • Dengue é uma possibilidade?
  • Se dengue é uma possibilidade, esse paciente tem algum fator de risco ou sinal de alarme?

É preciso ainda:

  • Reconhecer precocemente sinais de choque.
  • Instituir imediatamente expansão volêmica. 

Feito isso, há tempo hábil para consultar os protocolos do Ministério da Saúde e garantir que não esqueceremos nenhuma etapa. Abaixo os links:

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Seja dengue ou outra condição médica, é importantíssimo que o médico esteja preparado e seguro para tomada de decisões. Uma ótima forma de ganhar segurança para prática é investir em uma pós-graduação lato sensu em medicina.

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Por falar em pós, a autora desse artigo, a Dra. Saionara Nunes, é a coordenadora do curso de medicina de emergência da Sanar Pós. Ela e todo o corpo docente da pós é qualificado e tem vasta experiência em sua área de atuação. Não perca a oportunidade de aprender com grandes nomes da medicina.

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Sugestão de leitura complementar

Esses artigos também podem ser do seu interesse:

Referências bibliográficas

  • Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. World Health Organization, 2009.
  • Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – 5. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2016.
  • Thomas SJ, et al. Dengue virus infection: Prevention and treatment. Em: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acessado em 4 de fevereiro de 2024).
  • Thomas SJ, et al. Dengue virus infection: Clinical manifestations and diagnosis. Em: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acessado em 4 de fevereiro de 2024).
  • Neto RAB. et al. Medicina de Emergência Abordagem Prática. 17. Ed. Santana de Parnaíba, SP: Manole, 2023.Bhaskar, Emmanuel et al. “Prevalence, patterns, and factors associated with bleeding tendencies in dengue.” Journal of infection in developing countries vol. 9,1 105-10. 15 Jan. 2015, doi:10.3855/jidc.5031