Aprenda sobre hipotireoidismo na gestação com o artigo do Dr. Alexandre Câmara, endocrinologista e coordenador da pós-graduação da Sanar! 

Contextualização: entenda as alterações hormonais na gestação

As alterações hormonais relacionadas à gestação têm grande influência nos níveis séricos dos hormônios tireoidianos, interferindo não só no funcionamento da tireoide, como também na análise laboratorial.

Para começar a entender, é preciso ter em mente que as necessidades metabólicas estão aumentadas durante uma gravidez normal, as principais mudanças são:

•  Estímulo ao receptor de tirotropina (hormônio estimulante da tireoide [TSH]) pela gonadotrofina coriônica humana (hCG) e aumento do T4 livre, e redução do TSH.
  
•  Aumento da globulina ligadora de tiroxina (TBG) sérica mediado pelo estímulo do estrógeno.

A elevação da TBG leva ao aumento do T4 total, fazendo com que a partir da sétima semana de gestação haja um incremento de 5% no t4 total a cada semana, totalizando 50% na 16 ^o semana de gestação. Isto leva a uma dificuldade de interpretação dos exames laboratoriais para avaliação da função tireoidiana. 

Padrão ouro para análises

Afinal, o padrão ouro para análise seria a medida de T4L a partir de amostras do dialisato ou ultrafiltrado utilizando cromatografia líquida ou espectrometria de massa. O que nem sempre há disponibilidade na prática, assim é aceitável usar o T4 total, mas utilizando um valor de referência 1,5x os limite da normalidade (por exemplo, se a referência padrão para o método do T4 total for entre 10-20 mcg/dL, para gravidez seria de 15-30 mcg/dL).

Grávidas e a demanda por iodo

Outra importante mudança na gestação é o aumento da necessidade diária de iodo, devido a fatores como aumentos da:

• produção de hormônio tireoidiano
• excreção renal de iodo
• necessidade fetal de iodo

Por todos estes motivos, a grávida necessita de ao menos 50% de iodo a mais, no entanto, mais da metade das grávidas em nossa população tem baixo consumo. Não conseguem alcançar este patamar, levando ao aumento da incidência do hipotireoidismo.

Além destas alterações fisiológicas e laboratoriais, há um aumento da incidência de hipotireoidismo. Isso porque mulheres com tireoidite auto-imune eutireoidianas podem desencadear o hipotireoidismo devido a sua inabilidade de aumentar a produção hormonal.

Hipotireoidismo e o risco de complicações na gestação

O grande problema é que o hipotireoidismo tem sido associado a um risco aumentado de várias complicações, incluindo: 

•  Pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional
•  Descolamento da placenta
•  Baixo peso ao nascer
• Aumento da taxa de cesariana
•  Hemorragia pós-parto
•  Morbidade e mortalidade perinatal 
•  Comprometimento neuropsicológico e cognitivo na criança.

Rastreamento do hipotireoidismo na gestação

Tanto o hipotireoidismo evidente como o subclínico estão associados a complicações na gravidez, incluindo a perda da gravidez. 

No entanto, faltam dados que comprovem o custo-benefício da efetividade da triagem universal de mulheres grávidas assintomáticas para disfunção tireoidiana, mas diante de qualquer um dos critérios da tabela 01 está indicada a avaliação.

Como é feito o diagnóstico de hipotireoidismo?

A primeira etapa para o diagnóstico de hipotireoidismo primário, em qualquer situação (incluindo durante a gravidez) é a análise do TSH, que estará elevado no hipotireoidismo primário.

A grande diferença na gravidez é que os intervalos de referência de TSH são diferentes, já que o TSH é fisiologicamente menor na gestação (devido ao estímulo do HCG). 

No primeiro trimestre, para mulheres com anticorpo positivo, o tratamento deve ser considerado se TSH entre 2,5 e 4 mU/L; no segundo e terceiro trimestre o TSH > 3 mU/L é considerado alterado. 

Já mulheres com anticorpo negativo só deveríamos considerar o tratamento se TSH acima de 4 mU/L. 

Outro fator que devemos levar em conta é o período do diagnóstico. Recentemente, foi demonstrado que começar a tratar pacientes com hipotireoidismo subclínico no segundo trimestre não tinha diferença significativa em desfechos relacionados ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança.

Leia também o artigo do Dr. Alexandre: hipotireoidismo no idoso

Tratamento para hipotireoidismo na gestação

 O tratamento de escolha para correção do hipotireoidismo é o mesmo que em pacientes não grávidas: levotiroxina (LT4). 

O objetivo da reposição de LT4 na gravidez é restaurar o eutireoidismo o mais rápido possível. A orientação geral de dosagem é a seguinte (algoritmo 01):

• TSH >4 mU/L (ou acima do limite superior normal específico da população e do trimestre), com T4 livre baixo (usando método de ensaio e intervalo de referência específico do trimestre) ou T4 total < 1,5 x o limite inferior –dose de reposição completa (aproximadamente 1,6 mcg/kg de peso corporal por dia);
  
• Dose intermediária (aproximadamente 1 mcg/kg por dia) para TSH >4 mU/L, com T4 livre normal;
  
• TSH 2,6 a 4 mU/L – Se foi tomada a decisão de tratar com anticorpos TPO, dose baixa (normalmente 50 mcg por dia).

Algoritmo 1: tratamento do hipotireoidismo na gestação

O LT4 deve ser tomado com o estômago vazio, no mínimo 30 minutos. Idealmente deve ser uma hora antes do café da manhã (embora poucas pacientes consigam esperar uma hora …). 

Uma outra orientação importante é que o paciente tente manter a mesma marca da medicação, pois pode haver diferenças sutis na biodisponibilidade entre as formulações. 

Se o hipotireoidismo foi diagnosticado antes da gravidez, é recomendado o ajuste da dose pré-concepcional para que o TSH esteja < 2,5 mU/L. Além de aumentar 30% da dosagem em 4 a 6 semanas de gestação, até que seja realizada a avaliação laboratorial.  

Como é o seguimento do tratamento?

Após o início da terapia com T4, o paciente deve ser reavaliado e o TSH sérico medido em quatro semanas. 

O objetivo é manter o TSH na metade inferior da faixa de referência específica do trimestre. Se não estiver disponível, é razoável considerar uma meta de TSH <2,5 mU/L no primeiro trimestre e < 3,0 mU/L no segundo e terceiro trimestres.

Se o TSH permanecer acima do intervalo de referência específico do trimestre normal, a dose de T4 pode ser aumentada em 12 a 25 mcg/dia. 

O TSH deve ser medido a cada quatro semanas durante a primeira metade da gravidez porque ajustes de dose são frequentemente necessários. Na segunda metade da gravidez é possível avaliar o TSH com menor frequência, desde que a dose permaneça inalterada.

Ajustes no tratamento após a gravidez  

Após o parto, as mulheres com hipotireoidismo diagnosticado antes da gravidez precisam diminuir a dosagem de LT4 para a dose pré-gestacional.

Já sobre a conduta naquelas que fizeram o diagnóstico durante a gravidez, existem divergências na literatura, pois levando em conta que os critérios para tratar grávidas são diferentes dos parâmetros para o tratamento de mulheres não grávidas. 

Nem sempre é necessário continuar a levotiroxina após o parto. E 3 em cada 4 mulheres com hipotireoidismo subclínico durante a gravidez apresentam função tireoidiana normal no seguimento.

Por outro lado, o hipotireoidismo evidente pode interferir na amamentação, sendo prudente não suspender se havia evidência de descompensação importante ao diagnóstico durante a gravidez. Assim, é sugerido:

• TSH ao diagnóstico entre 2,5 e 10 mU/L: suspender medicação,
• TSH tiver sido > 10 mU/L: reduzir 30% da dose e reavaliar desmame progressivo. 

Sugestão de leitura complementar

• Resumo de Hipotireoidismo | Ligas
• Semiologia da Tireoide: definição e anatomia da tireoide

Assista também:

Referências

• Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid.
  
• Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid 2017; 27:315.
  
• Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, et al. Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid 2002; 12:63.
  
• Chneuer FJ, Nassar N, Tasevski V, et al. Association and predictive accuracy of high TSH serum levels in first trimester and adverse pregnancy outcomes. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:3115.
  
• Lepoutre T, Debiève F, Gruson D, Daumerie C. Reduction of miscarriages through universal screening and treatment of thyroid autoimmune diseases. Gynecol Obstet Invest 2012; 74:265.
  
• De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:2543.
  
• Liu H, Shan Z, Li C, et al. Maternal subclinical hypothyroidism, thyroid autoimmunity, and the risk of miscarriage: a prospective cohort study. Thyroid 2014; 24:1642.
  
• Ross SD. Hypothyroidism during pregnancy: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment. UpToDate. [Internet]; 2023. [Acesso em fev. 2023]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/hypothyroidism-during-pregnancy-clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment
  
• Thyroid Disease in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin Summary, Number 223. Obstet Gynecol 2020; 135:1496.