Radiologia e diagnóstico por imagem

Imagem em ginecologia e obstetrícia

Imagem em ginecologia e obstetrícia

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Introdução a Imagem em ginecologia e obstetrícia

As áreas de ginecologia e obstetrícia tem relação direta com os exames de imagem. Claramente, a investigação clínica é soberana no atendimento médico, com anamnese bem detalhada e exame físico, contudo, pela dificuldade de visualização e acesso a estruturas ginecológicas internas, por exemplo, pélvicas, muitos diagnósticos de anormalidades anatômicas e/ou patologias não são visíveis a olho nu e tão pouco podem ser percebidas ao tato pelo exame físico, sendo então necessários meios que facilitem a observação dos órgãos ginecológicos pélvicos e intra-abdominais. Para isso, são utilizados os exames de imagem ginecológica e obstétrica.

Mas veja bem, não falaremos apenas de anormalidades, mas também de alterações fisiológicas e orgânicas como as que ocorrem durante a gestação e que tem nos exames de imagem um excelente meio de acompanhamento e diagnóstico da gravidez, bem como das alterações que ocorrem durante a gestação de forma fisiológica e/ou patológica.

O exame pré-natal, como recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), tem como base a realização de exames de imagem com frequência para avaliar o crescimento/desenvolvimento fetal e condições uterinas diversas. Logo, é essencial a disponibilidade desse método de forma ampliada para garantir o acesso de qualidade em saúde e evitar danos futuros a mãe e ao feto.

Outras condições bastante prevalentes como cistos ovarianos e mioma uterino também necessitam da avaliação ultrassonográfica, sobretudo quando possuem repercussões sistêmicas as pacientes, pois esse exame pode identificar a localização e extensão da doença e indicar a necessidade ou não de intervenção medicamentosa ou cirúrgica.

As situações supracitadas são apenas alguns dos exemplos da utilização dos exames de imagem em ginecologia e obstetrícia e sua importância para diagnóstico e prognóstico dos pacientes.

Mas, fique atento que ao falar sobre exames de imagem é essencial ter em mente que a medicina é uma área baseada em evidências, logo, exames de imagem não devem ser solicitados de forma indiscriminada, mas sim de forma direcionada, objetivando encontrar elementos que confirmem ou afastem suspeitas diagnósticas.

Várias condições clínicas podem ser elucidadas e tratadas com anamnese, exame físico e com exames laboratoriais simples, evitando intervenções vagas e infundadas. Logo, para isso, é essencial o conhecimento sobre anatomia e fisiologia genital, uterina e ovariana para que alterações sejam avaliadas de forma coerente e os exames de imagem sejam solicitados somente em condições necessárias.

A racionalização na solicitação de exames é essencial tanto para evitar custos excessivos ao sistema de saúde ou ao próprio paciente, quanto, principalmente, para evitar intervenções desnecessárias e invasivas ao corpo das pacientes.

O principal exame solicitado que veremos detalhadamente neste material é a ultrassonografia, pelas vias transvaginal, pélvica e abdominal, visto que é um método pouco invasivo e sem efeitos adversos no âmbito da obstetrícia, se realizado de forma adequada, pensando tanto na mãe quanto no feto, logo, é um método seguro no acompanhamento da gestação.

Em consonância, a ultrassonografia é um método de baixo custo e acessível na maioria dos serviços básicos de saúde, permitindo o seu uso no acompanhamento pré-natal e investigações ginecológicas diversas, como na avaliação de cistos ovarianos, miomas uterinos e alterações anatômicas ginecológicas.

A radiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética são outras possibilidades de exames diagnósticos por imagem, mas tem indicações restritas na obstetrícia, principalmente pelos métodos físicos e químicos utilizados, como exposição a radiação ionizante e uso de contrastes, por exemplo, como o contraste iodado, que pode ser prejudicial ao feto.

Anatomia Genital Interna Feminina

Os órgãos genitais internos femininos incluem a vagina, útero, tubas uterinas e ovário.

Os ovários são as gônadas femininas onde se desenvolvem os oócitos, que são os gametas ou células germinativas femininas. Esses órgãos, bilaterais, tem também a função endócrina na produção dos hormônios sexuais femininos.

Na fase da pré-puberdade os ovários tem uma cápsula de tecido conjuntivo coberto por uma lâmina lisa de mesotélio ovariano ou epitélio superficial germinativo. Após a puberdade ocorre fibrose e distorção desse epitélio superficial ovariano. O ovário é fixado ao útero pelo ligamento útero-ovárico.

A localização comum do ovário é lateralmente entre o útero e parede lateral da pelve. Essa localização é visualizada na ultrassonografia pélvica. Cada ovário fica suspenso na cavidade peritoneal e não é recoberto por peritônio.

Imagem ilustrativa do Órgãos internos femininos.

Imagem: Órgãos internos femininos. Fonte: https://bit.ly/2W5YmRw

Imagem ultrassonográfica dos órgãos genitais internos femininos.

Imagem: Imagem ultrassonográfica dos órgãos genitais internos femininos. Fonte: Moore. Livro de anatomia humana, 8a ed.

As tubas uterinas ou trompas de Falópio são estruturas estreitas com cerca de 10 centímetros, responsáveis por conduzir os oócitos dos ovários para o útero. É neste local que ocorre habitualmente a fertilização.

Na localização considerada ideal ou habitual, as tubas uterinas estendem-se em direção posterolateral até as paredes laterais da pelve e se curvam anterior e superior aos ovários no ligamento largo do útero. Na visualização ultrassonográfica as tubas nem sempre encontram-se simétricas, podendo estar em posição superior ou posterior em relação ao útero.

As tubas são divididas em quatro porções: infundíbulo, ampola, istmo e parte uterina. O infundíbulo é a extremidade distal da tuba que se abre na cavidade abdominal através do óstio abdominal, a ampola é a porção com maior largura e comprimento e é o local de fertilização, o istmo é a porção que entra no útero, possuindo parede espessada, e a parte uterina é o segmento intramural curto que se abre através do óstio uterino.

Imagem ilustrativa da Anatomia da tuba uterina.

Imagem: Anatomia da tuba uterina. Representa a anatomia da tuba uterina, com as seguintes porções: infundíbulo, ampola, istmo e parte uterina intramural. A figura representa também estruturas como ovário e útero que tem relação direta com a tuba. Observe a região da ampola onde ocorre frequentemente a fertilização. Fonte: https://bit.ly/2Zhiz8K.

O útero é um órgão oco e de parede muscular espessa, local de desenvolvimento do embrião e feto durante a gestação. O útero não grávido se localiza na pelve menor, com corpo sobre a bexiga urinária e colo uterino, entre bexiga e reto. Tem em média 7,5 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2 cm de espessura, seu peso é em torno de 90 gramas.

O útero, em geral, encontra-se anterovertido, que é a posição inclinada anterosuperiormente em relação ao eixo da vagina e antefletido, que é fletido ou curvado anteriormente ao colo.

SE LIGA! Lembrando que a posição do útero varia de acordo com o enchimento da bexiga urinária, sendo importante o enchimento completo da mesma antes da realização de exames de imagem para facilitar a visualização uterina. Ela varia também de acordo com o reto.

A divisão do útero é basicamente em corpo e colo, sendo que o corpo possui o fundo do útero e é separado do colo pelo istmo do útero. Já o colo do útero é a porção inferior cilíndrica e estreita, sendo subdividido em porção supravaginal e vaginal.

O útero é constituído de três paredes, o perimétrio, miométrio e endométrio, que sofrem modificações de acordo com estímulos hormonais durante o crescimento e desenvolvimento da mulher e também por alterações estruturais durante a gravidez. Possui os seguintes ligamentos: ligamento útero-ovárico, ligamento redondo do útero e ligamento largo do útero, além do transverso do útero e retouterinos.

Alterações uterinas, tanto na forma quanto tamanho, podem ser investigadas através da ultrassonografia pélvica e abdominal, por exemplo, evidenciando nódulos uterinos e sangramentos para a cavidade pélvica. Veremos adiante as possibilidades diagnósticas e principais alterações.

Imagem Ultrassonografia pélvica evidenciando mioma uterino, indicado pela seta azul.

Imagem: Ultrassonografia pélvica evidenciando mioma
uterino, indicado pela seta azul. Fonte: https://bit.ly/3fhaZRf

A vagina é um tubo musculomembranáceo com capacidade de distensão e comprimento variável de 6 a 9 centímetros. É um órgão que funciona como passagem para o líquido menstrual, forma a porção inferior do canal de parto e recebe o pênis e ejaculações nas relações sexuais.

Os músculos com relação direta com a vagina e que funcionam como esfíncteres são o pubovaginal, esfíncter externo da uretra, esfíncter uretrovaginal e bulboesponjoso. É uma região facilmente visualizada, inclusive ao exame físico especular e que pode ser palpada pelo examinador. A ultrassonografia transvaginal pode evidenciar anormalidades uterinas, passando o instrumento pela vagina até chegar ao colo do útero.

Imagem ilustrativa de como é feita a ultrassonografia transvaginal com ultrassom inserido na vagina até o colo do útero.

Imagem: Representa ultrassonografia transvaginal com
ultrassom inserido na vagina até o colo do útero. Fonte: https://bit.ly/3fdg4d8

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