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O exame ginecológico é uma avaliação periódica de extrema importância para a prevenção e diagnóstico precoce de diversas condições clínicas.
O Ministério da Saúde preconiza que toda mulher que tem ou teve relação sexual deve realizar exame ginecológico periodicamente. Esse exame deve ser realizado, inicialmente, anualmente e, após dois exames consecutivos com resultados normais (com intervalo de 1 ano entre eles), pode espaçar sua realização para a cada 3 anos.
O exame ginecológico mais conhecido é o Papanicolau (colpocitologia oncótica) e trata-se de um exame complementar realizado durante o exame físico ginecológico para rastreio, principalmente, de câncer de colo de útero, mas que também diagnostica diversas outras morbidades. Falaremos sobre cada etapa do exame físico e sobre a colpocitologia oncótica abaixo.
Anamnese no exame ginecológico
O exame ginecológico, assim como qualquer outro exame, inicia-se com a anamnese. Deve-se salientar que, neste caso, existem maiores particularidades, uma vez que trata-se da intimidade de uma mulher. Nesse caso, é necessário o estabelecimento de vínculos que garantam conforto e confiança para a paciente.
Após o interrogatório sobre a história da doença atual, é indispensável o conhecimento dos antecedentes pessoais fisiológicos, principalmente no que diz respeito ao ciclo menstrual. Por isso, deve-se questionar temas como menarca, menstruação e menopausa, visando caracterizar o padrão de fluxo menstrual, regularidade, presença de dismenorréia e data da última menstruação.
Temas como a prática sexual da paciente, orientação sexual, uso de preservativos e ISTs podem deixar a paciente desconfortável, mas devem ser questionados. Por isso, é importante fazê-lo de forma livre de julgamentos e podem ser questionadas em mais de um momento da consulta, se assim o profissional julgar conveniente. Dispareunia pode ser investigada, assim como alterações de libido ou de bem estar sexual.
Devem ser interrogados sinais e sintomas como prurido e corrimento, pois sua ocorrência é grande. Em caso de queixa, devem ser caracterizados quanto a intensidade, quantidade, coloração, consistência e odor. Perguntas sobre quaisquer lesões ou nódulos na área vulvar também devem estar presentes, descrevendo quanto a presença ou não de dor.
Exame Ginecológico físico
O exame ginecológico compreende três etapas: exame das mamas, do abdômen e da genitália. Deve-se sempre informar a paciente o início do exame e que haverá o toque em sua região genital.
O exame da mama é realizado através da inspeção e palpação. A inspeção estática é realizada com a paciente sentada, e avalia-se o volume, contorno, forma, simetria, pigmentação da aréola, presença de abaulamentos ou de retrações, circulação venosa e a presença de sinais flogísticos.
A palpação é realizada com a paciente deitada com as mãos atrás da cabeça e os braços bem abertos. Deve-se ser realizada delicadamente, examinando o panículo adiposo, parênquima mamário e possíveis alterações, como nódulos e áreas de condensação, presença de secreção papilar e temperatura da pele. Os linfonodos axilares e supraclaviculares também devem ser examinados.
Na avaliação abdominal deve-se realizar a inspeção, a palpação e a percussão. Na inspeção, observa-se questões como a forma, presença ou não de abaulamentos, cicatriz umbilical, implantação e quantidade de pelos, presença ou não de manchas e cicatrizes, circulação colateral, assim como os movimentos e pulsações.
Na palpação investiga-se espessura da parede, hiperestesia, dor provocada, defesa, contratura, tumor, tensão da parede abdominal e soluções de continuidade. Devem ser realizadas a palpação superficial e a profunda, atentando-se sempre para iniciar em pontos distantes da região dolorosa (se houver queixa durante a anamnese). Na percussão, investigam-se zonas de macicez e de timpanismo, investigando a presença de ascite.
O exame da genitália é a principal parte do exame ginecológico. A paciente deve estar em posição de litotomia com o profissional entre suas pernas. É necessário uma iluminação adequada para a boa realização do exame.
Durante a inspeção, avalia-se a vulva, clitoris, introito, óstio uretral, períneo e anus. Na inspeção vulvar, analisa-se a implantação dos pêlos, aspecto da fenda vulvar, umidade, secreções, hiperemia, ulcerações, distrofias, neoplasias, dermatopatias, distopias e malformações.
No períneo, observa-se sua integridade, presença de cicatrizes de episiorrafias ou perineoplastia. No anus investiga-se presença de hemorroidas, plicomas, fissuras, prolapso e malformações.
O exame especular, que vem em seguida, tem como objetivo a coleta de materiais para exame citológico, bacteriológico, cristalização e filância do muco cervical. Deve-se selecionar um espéculo de tamanho e formato apropriados e lubrificá-lo para melhor conforto da paciente. Vale ressaltar que o exame especular só é realizado em mulheres não-virgens.
O espéculo deve ser introduzido fechado e direcionado para baixo. Em caso de introito estreito, pode-se alargar o introito previamente à introdução do espéculo realizando uma pressão para baixo em sua margem inferior. Ao introduzir o espéculo completamente, pode-se abrir suas lâminas delicadamente e ajustá-lo para melhor visualização do colo uterino.
Após a coleta, observa-se a coloração da mucosa, presença e aspecto de secreções ou sangramentos, superfície do colo e forma do orifício externo, existência de lacerações, pólipos ou neoplasias. A retirada do espéculo é feita de forma lenta, visando observar as paredes vaginais que estavam recobertas pelo instrumento.
O toque vaginal pode ser realizado, mas não é feito rotineiramente. Pode ser feito unidigital, bidigital ou bimanual. No toque unidigital realiza-se a expressão da uretra, palpação das glândulas vestibulares e palpação das paredes vaginais, observando-se a elasticidade, a capacidade, a extensão, a superfície, as irregularidades, a sensibilidade e a temperatura.
Ao toque bidigital analisa-se o colo do útero e os fundos de saco vaginais. No colo do útero analisa-se a orientação, superfície, consistência, comprimento, sensibilidade, a mobilidade e caracteristica do orifício externo. Nos fundos de saco verifica-se a distensibilidade, a profundidade, a sensibilidade, se estão livres ou ocupados.
O toque bimanual é a melhor maneira de obter uma ideia tridimensional da pelve da mulher; confirma e complementa os dados obtidos com as técnicas anteriores.
Exames complementares
A coleta do material realizado durante o exame especular serve para a realização da citologia oncótica ou papanicolau. A coleta desse material deve ser dupla, ou seja, em dois locais distintos: ectocervical e endocervical. O esfregaço é colocado imediatamente no fixador, para evitar o ressecamento.Nas mulheres virgens, esse material é colhido no introito vaginal.
Trata-se de um exame de rastreio e diagnóstico de diversas morbidades, dentre elas o câncer de colo de útero e diversas infecções sexualmente transmissíveis.
Na presença de secreção patológica, pode-se realizar no mesmo momento a citologia a fresco. Consiste em aplicar o mesmo material coletado anteriormente numa lâmina contendo soro fisiológico numa extremidade e hidróxido de sódio em outra. Após esse preparo, observa-se ao microscópio. É um exame rápido e eficaz para identificar tricomonas e/ou protozoários flagelados.
A colposcopia é o estudo do colo do útero para investigação de lesões malignas e pré-cancerosas deste tecido, facilitando a biópsia guiada. O exame é realizado com o auxílio do espéculo vaginal. Após sua introdução, deve-se limpar o colo para a realização de dois testes:
- Teste de Schiller – consiste na aplicação de solução de lugol (iodo-iodetada) no colo do útero e na vagina. O tecido normal irá se corar de marrom (através da ligação do iodo ao glicogênio presente no tecido normal), enquanto tecidos com alta divisão mitótica se manterão na coloração normal, ficando em evidência. Isso ocorre pois nessas regiões de intensa divisão celular encontra-se menor concentração de glicogênio.
- Teste do ácido acético – consiste na embrocação do colo do útero, da vagina e da vulva com solução de ácido acético a 5%. As áreas com intensa atividade nuclear são coradas de branco, tornando-se áreas para ser biopsiadas.
Video: Como abordar uma adolescente na consulta ginecológica?
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Referências:
BICKLEY, L.S. BATES – Propedêutica Médica. 12ª ed. Guanabara Koogan, 2018.
PORTO, C.C. Semiologia Médica. 8ª ed. Rio de Janeiro. Guanabara, 2019