A intubação orotraqueal (IOT) é uma maneira eficaz de se garantir uma via aérea definitiva, sobretudo em pacientes instáveis. A IOT consiste na colocação de um tubo dentro da via aérea através da via aérea superior do paciente (boca – laringe – traqueia), utilizando um laringoscópio.
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A maioria dos tubos utilizados para a intubação orotraqueal IOT possui um manguito (cuff) próximo à sua extremidade distal.
Ao ser inflado, ele permite a aplicação de pressões positivas bastante elevadas nas vias aéreas inferiores e diminui sensivelmente a quantidade de secreções provenientes das vias aéreas superiores e do tubo digestivo que são aspiradas (incluindo-se aspirações de conteúdo gástrico).
Por esse motivo, o manguito deve ser corretamente insuflado. Saiba como dominar esse procedimento neste artigo, bons estudos!
Indicações de Intubação Orotraqueal IOT
As indicações de intubação orotraqueal IOT dividem-se em duas situações: aquela em que o paciente perde a capacidade de manter sua própria via aérea pérvia e aquela em que é necessário fornecer suporte ao trabalho ventilatório ou aplicar pressão positiva em seu sistema respiratório.
- Permeabilidade da via aérea
- Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 9)
- Anestesia
- Edema de glote
- Trauma de face
- Corpo estranho
- Risco aumentado de aspiração
- Suporte Ventilatório
- Insuficiência respiratória
- Edema agudo de pulmão
- DPOC exacerbada
- Crise asmática grave
- SARA
- Pneumonia grave
Materiais necessários para intubação orotraqueal
- Laringoscópio testado + lâmina
- Cânula de intubação adequada (tubo – 7; 7,5 ou 8)
- Material de aspiração
- Seringa de 20mL para insuflar o cuff
- Fonte de oxigênio + AMBU/Ventilação mecânica
- Material de fixação da cânula
- Estetoscópio para checar a posição do tubo
- Drogas a serem usadas no procedimento
Técnica de intubação orotraqueal IOT
- Posicionamento do paciente (hiperextensão cervical, preferencialmente com colocação de coxim sob o músculo trapézio, para alinhamento dos eixos oral, laríngeo e faríngeo).
- Seleção da cânula (7,5 a 8 para mulheres, 8 a 9 para homens) e teste do cuff.
- Introdução lenta do laringoscópio com a mão esquerda e deslocamento da língua para a esquerda até visualização da epiglote (Figura 1).
- Posicionamento da lâmina do laringoscópio na valécula.
- Elevação da valécula com o laringoscópio até visualização das cordas vocais (Figura 3).
- Introdução do tubo orotraqueal.
- Insuflação do cuff.
- Checagem da IOT: ausculta durante ventilação com dispositivo bolsa-valva. Realizar a ausculta no estômago, bases pulmonares esquerda e direita e ápices.
Outra maneira de confirmar que o tubo está na posição correta, é através da capnografia, um dispositivo que nos dá a medida do CO2 exalado. A presença de CO2 no gás expirado é o método padrão-ouro para a confirmação do correto posicionamento de um tubo traqueal.
Alguns conceitos importantes para intubação orotraqueal
Ventilação difícil
A ventilação difícil corresponde à dificuldade de ventilar o paciente com a máscara facial.
As características vão implicar em uma deficiente adaptação da máscara facial na face do paciente, bem como uma obstrução ao fluxo de passagem do ar no momento da ventilação.
As características da ventilação difícil são:
- Obesidade (IMC > 26 kg/m²)
- Idade > ou = 55 anos
- Barba e/ou bigode volumoso
- Ausência de dentição
- Paciente que ressonam (roncam)
- Sexo masculino
A presença de dois desses fatores indica uma alta probabilidade de ventilação difícil usando máscara facial.
Intubação difícil
Segundo a Sociedade Americana de Anestesiologia, via aérea difícil é uma situação clínica em que um anestesista convencionalmente treinado apresenta dificuldades em aplicar a ventilação com máscara facial, dificuldade para intubação traqueal, ou ambos.
A intubação é definida como “difícil” quando há a necessidade de mais de três tentativas ou duração superior a 10 minutos para o correto posicionamento do tubo traqueal, utilizando-se de laringoscopia convencional. Podemos avaliar algumas características para predizer que uma intubação é difícil, são elas:
- Inspeção
- Trauma de face;
- Grande queimado;
- Incisivos muito proeminentes;
- Arco palatino muito alto;
- Pescoço curto
- Regra 3-3-2
- O paciente deve ter 3 dedos de distância entre os incisivos superiores e inferiores quando da abertura da boca, 3 dedos de distância entre o mento e o início do pescoço e 2 entre a cartilagem tireóidea e a mandíbula. Medidas abaixo, indicam intubação difícil.
- Classificação de Mallampati
- Grau I: visualização do palato mole, úvula, amígdalas, pilares amigdalinos
- anteriores e posteriores.
- Grau II: visualização do palato mole, amígdalas e úvula.
- Grau III: visualização do palato mole e da base da úvula.
- Grau IV: o palato mole não é visível.
*Classificação III e IV de Mallampati indicam intubação difícil!
IOT de sequência rápida
No paciente agitado, em que é necessário obter uma via aérea definitiva, pode ser necessário proceder à intubação de sequência rápida, a qual consiste em utilizar sedação e curarização para intubar.
Nessa situação, é necessário estar preparado para a impossibilidade de intubar, ou seja, realizar uma cricotireoidostomia.
A técnica sugerida para intubação de sequência rápida é a seguinte:
- Pedir auxílio.
- Pré-oxigenar o paciente a 100%.
- Administrar 1 mg/kg de succinilcolina endovenoso associado a 15 mg de midazolam
- Realizar compressão da cartilagem cricoide (manobra de Sellick).
- Proceder à intubação orotraqueal
- Estar preparado para realização de via aérea cirúrgica.
Confira o vídeo sobre intubação orotraqueal:
Referências
- Neto AS, Dias RD, Velasco IT. Procedimentos em Emergências. 2ª Ed. São Paulo: Manole; 2016
- Guimarães, HO; et al. Manual de Medicina Intensiva. São Paulo: Atheneu; 2015
