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Parada cardiorrespiratória (PCR): o que fazer diante dela?

Parada cardiorrespiratória (PCR): o que fazer diante dela?

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Saiba qual é a melhor conduta diante de uma parada cardiorrespiratória (PCR), como reconhecê-la e como manejar seu paciente? Boa leitura!

A parada cardiorrespiratória é um dos eventos que mais culminam em morte no ambiente de emergência. Por esse motivo, é fundamental que o(a) médico(a) esteja preparado para manejar da melhor forma possível o paciente em PCR.

Sem dúvidas, reconhecer uma parada cardiorrespiratória é uma das medidas mais importantes para ajudar a vítima.

Atendimento inicial: segurança da sua equipe ao atender uma PCR

No atendimento de primeiros socorros, o primeiro passo, no entanto, é reconhecer que o ambiente é seguro para a sua interferência.

Essa segurança deve ser estender à sua equipe. Assim sendo, se o ambiente ameaçar a sua vida, como em uma cena que envolva fios elétricos desencapados ou um incêndio, pondere.

Mas quem é a sua equipe? A sua equipe pode ser composta por outros profissionais de saúde, quando você está a serviço de uma unidade móvel de atendimento. No entanto, se esse não for o caso, é possível que você não tenha profissionais de saúde por perto, sendo sua equipe transeuntes ou pessoas nas proximidades.

Após ter certeza que o local está seguro, deve-se checar a responsividade da vítima. Para isto, agita-se gentilmente os ombros da vítima e grita-se:

“Senhor, senhor, o senhor está me ouvindo?”

Se a arresponsividade da vítima for comprovada, chame por ajuda e ative o serviço médico de emergência solicitando um desfibrilador externo automático (DEA). Como médico(a), a liderança da equipe cabe a você. : aponta-se diretamente para uma pessoa que esteja na cena:

“Você! Ligue para o SAMU 192 e peça para trazer um DEA.”

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Fonte: Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Após chamar por ajuda, devem ser avaliados simultaneamente e por 5 a 10 segundos a respiração, através de movimentos de elevação do tórax, e o pulso carotídeo do mesmo lado do avaliador, com o objetivo de constatar se há bombeamento cardíaco.

Responsividade da vítima em PCR: como checar?

A vítima pode-se apresentar responsiva, mesmo com pulso presente e respiração normal. Assim, a conduta é monitorizar até a equipe de atendimento pré-hospitalar chegar.

Caso a vítima esteja irresponsiva, com pulso presente e respiração anormal (sem movimentos respiratórios ou gasping), providencia-se uma ventilação de resgate que deve ser realizada a cada 5-6 segundos, sendo o pulso checado a cada 2 minutos.

Se a vítima se apresentar irresponsiva, SEM pulso e respiração (ou gasping), a parada cardiorrespiratória (PCR) é constatada.

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Fonte: Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Inicia-se, então, imediatamente, a RCP de alta qualidade até a chegada do DEA.

Como realizar as compressões torácicas na PCR?

As compressões torácicas são necessárias para que os órgãos vitais do paciente, em especial o cérebro, se mantenha perfundido.

Assim sendo, é importante que as compressões sejam realizadas de maneira eficiente a fim de atingir o objetivo. Por isso, conhecer a técnica de ressuscitação é essencial para atingir esse objetivo:

1. Posicionamento correto: mãos entrelaçadas com região hipotênar da mão dominante no centro do tórax do paciente, mantendo os cotovelos estendidos e formando ângulo de 90° com o plano horizontal.

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Fonte: Medicina de emergências- abordagem prática

2. Frequência de 100 a 120 compressões por minuto. Uma sugestão para te ajudar a se orientar quanto ao ritmo de compressões é ter em mente a música Stayin’ Alive, do cantor Bee Gees.

3. Deve-se trocar o profissional que realiza as compressões a cada 2 min, pois existe relação entre esforços prolongados do mesmo indivíduo, fadiga e redução da eficácia das compressões.

4. As compressões devem ocasionar uma depressão no tórax entre 5 e 6cm.

5. Não se apoiar sobre o tórax do paciente, para permitir o retorno do tórax à posição inicial. Ou seja, no retorno deve-se permitir que o tórax do paciente seja insuflado.

6. As compressões devem manter um ritmo regular e, por isso, devem ser minimamente interrompidas.

Realizando as ventilações de qualidade no paciente em PCR

Em um ambiente em que não se tem a disposição dispositivos como o ambul ou a máscara não reinalante, as ventilações são realizadas através do boca-a-boca.

Por esse motivo, o que se preconiza na literatura atual é que não há obrigação de ventilação em vítimas desconhecidas. Embora as ventilações sejam importantes, o principal fator redutor de mortalidade são as compressões torácicas.

Por outro lado, caso o socorrista escolha ventilar, deve ser feito da seguinte maneira:

  1. Realizar através de respirações boca a boca ou com utilização de máscara, caso esteja disponível;
  2. O ritmo de ventilações deve considerar 30 compressões para 2 ventilações (30×2).
  3. Cada ventilação deve durar 1 segundo;
  4. As manobras de elevação do queixo ou de tração da mandíbula permitem passagem de ar pelas vias aéreas e precisam ser feitas para aumentar eficácia das ventilações, com cuidado em pacientes vítimas de trauma.

Desfibrilação rápida na PCR

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Fonte: Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Após a chegada do DEA, o ritmo deve ser imediatamente checado para se verificar se é chocável ou não e, para isso, as pás devem ser colocadas de forma correta como indicado no equipamento.

A partir desse momento, o DEA fornecerá informações e suas instruções devem ser seguidas rigorosamente. Como desfibrilador automático, ele é capaz de avaliar o choque e carrega-lo, sem maiores esforços do socorrista.

A sobrevivência de uma parada cardíaca por fibrilação cai de 7 a 10% por minuto sem desfibrilação.

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Fonte: Medicina de emergências- abordagem prática

Suporte Avançado de Vida

Considerando a execução do suporte básico de vida até este momento e que o paciente apresenta ventilação e circulação artificial através da massagem cardíaca externa, deve-se seguir o Suporte Avançado de acordo com o tipo de mecanismo de PCR.

Organização da equipe no Suporte Avançado: fundamental em casos de PCR

Caso não tenha sido feita até então ou em caso de PCR iniciada em ambiente intra-hospitalar o médico (líder) deve solicitar o carrinho de parada, sua equipe e organizá-la.

É fundamental que o carrinho esteja lacrado. É somente assim que o médico e a equipe terão garantia que todos os equipamentos estão presentes e testados.

Além disso, a comunicação deve ser feita em cadeia fechada, ou seja, toda vez que o líder pedir algo, o realizador deve comunicar que foi feito, como o seguinte exemplo:

Líder – “Pegue um acesso venoso”.

Realizador – “Acesso venoso realizado”.

Líder – “Administre 1 mg de adrenalina”.

Realizador – “1 mg de adrenalina administrado”).

Suporte ventilatório e via aérea avançada no paciente em PCR

Em algum momento da RCP, manter a via aérea aberta, obter uma ventilação satisfatória e propiciar uma oxigenação adequada são itens fundamentais.

As opções para providenciar suporte ventilatório ao paciente são:

  1. Ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara acoplado ao oxigênio.
  2. Via aérea avançada com a intubação orotraqueal (IOT).
  3. Via aérea avançada com dispositivo extra glótico (DEG).

Durante a realização da IOT, interrompe-se as compressões apenas durante a passagem do tubo, que deve ser feita o mais rápido possível. De acordo com as novas diretrizes, essa via aérea avançada deve ser instituída o mais precocemente possível se houver a disponibilidade de capnografia quantitativa em forma de onda.

A obtenção de via aérea avançada é muito segura quando realizada por profissionais treinados e capacitados, mas tem o potencial de causar complicações. Algumas delas podem ser:

  1. Piora da oxigenação/ ventilação durante o procedimento;
  2. Interrupções das compressões;
  3. Inserção inadequada;
  4. Sangramento ou aspiração.

Fibrilação Ventricular (FV) e Taquicardia Ventricular (TV) sem pulso) na PCR

A fibrilação ventricular e a taquicardia ventricular (sem pulso) são os únicos ritmos em uma PCR que são potencialmente chocáveis, colocando a desfibrilação como prioridade.

Se o ritmo presente não for uma TV ou FV, não estará indicado o choque, cabendo ao socorrista manter a massagem cardíaca e as ventilações.

No momento do choque, o socorrista deve se certificar de que ninguém está em contato com a vítima. Imediatamente após o choque, retoma-se à RCP por 2 min e, só após esse ciclo de compressões, o aparelho reavaliará o ritmo e a necessidade de novo choque.

Assim sendo, a análise do ritmo deve ser realizada a cada 2 minutos, pois pode persistir no mesmo ritmo da última análise ou o ritmo de parada pode mudar. OU seja, uma FV/TV sem pulso pode passar para AESP/Assistolia ou o inverso.

O insucesso do primeiro choque pode recomendar a realização de intubação orotraqueal (IOT).

Conduta farmacológica na PCR

Durante a ressuscitação do paciente, algumas drogas precisam ser administradas. Assim sendo, o fármaco de escolha inicial é a Epinefrina, da seguinte maneira:

  • Epinefrina/Adrenalina
    • Dose de 1mg IV;
    • Administração a cada 3 a 5 minutos, sendo um ciclo sim e um ciclo não;

Caso os ritmos de Fibrilação Ventricular ou Taquicardia Ventricular sem pulso se mantenham após essa primeira administração, passamos para a Amiodarona, um antiarrítmico de grande potência vasodilatadora.

  • Amiodarona
    • Dose de 300mg IV
    • Pode ser repetido mais uma vez, na dose de 150mg IV, no caso de manutenção da FV/TV.
    • Após a segunda adminsitração, a amiodarona é suspensa. A partir de então continuamos a conduta apenas com a epinefrina.
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Fonte: Medicina de emergências- abordagem prática

Em pacientes com ritmo NÃO chocável, a administração da epinefrina deve ser feita da mesma forma que nos ritmos chocáveis e a amiodarona (antiarrítmico) não deve ser feita, pois temos um ritmo organizado (AESP) ou não temos atividade elétrica (assistolia).

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Algoritmo para aplicação de drogas na PCR.

É importante lembrar que após cada infusão de alguma droga deve-se:

  • Injetar um bolus ou flush de 20 mL de solução fisiológica a 0,9%;
  • Água destilada;
  • Elevar o membro do paciente por 20 segundos a fim de facilitar o retorno venoso e a droga chegar mais rápido na circulação sistêmica.

Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) e Assistolia na PCR

Enquanto a FV e a TV são ritmos chocáveis, a AESP e assistolia não são chocáveis.

Assim, a AESP (atividade elétrica sem pulso) é caracterizada por uma dissociação entre uma atividade elétrica do miocárdio e contrações efetivas da musculatura que deveriam ser provenientes dessa atividade.

Por outro lado, a assistolia é caracterizada pela ausência de atividade elétrica, estando associada a pior prognóstico. Nesses casos, deve ser iniciado o protocolo da linha reta para sua confirmação.

Como saber que trata-se de uma assistolia?

O Protocolo Linha Reta é o procedimento para o correto diagnóstico de uma assistolia.

No manejo de um paciente em PCR tendo como dispositivo o DEA, o próprio aparelho detecta o ritmo do paciente, identificando uma assistolia. Caso o aparelho seja um desfibrilador manual, o médico é o responsável por identificar o ritmo e manejar o aparelho, da seguinte maneira:

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Um mnemônico que pode ajudar na memorização do Protocolo em Linha Reta é: CA-GA-DA.

A importância do Protocolo Linha reta em uma PCR é que até 10% desses ritmos são, na verdade, uma FV não identificada. Isso acontece por algumas falhas técnicas que seguem, como:

  1. Problemas na conexão dos cabos e eletrodos;
  2. Eixo elétrico perpendicular à derivação de monitorização no momento.

Causas reversíveis de PCR

Outro ponto importantíssimo é entender que a PCR é apenas um sintoma – grave – de uma causa base.

Por esse motivo, deve-se identificar as possíveis causas da PCR e tratá-las. Dessa forma, o quadro do seu paciente será mais eficientemente revertido. Para isso, usa-se o mnemônico 5H’s/5T’s descritos abaixo com seus respectivos tratamentos.

Quando finalizar os esforços nas compressões de uma PCR?

Como comentado, a depender do período de realização da RCP alcança-se a exaustão do socorrista, em especial quando sem revezamento. Nesses casos, as compressões passam a ficar menos eficientes e não é possível nem mesmo recomendado que se continue.

Outro fator que pode legitimar a interrupção das compressões é o seguinte conjunto:

  • Paciente com via aérea avançada;
  • Ainda assim, não alcança valores acima de 10 mmHg de CO2 ao capnógrafo;
  • Tempo de RCP de 20min.

Em PCRs associadas a intoxicações agudas, hipotermia acidental (p. ex., afogamento), com causa conhecida ou presumida que pode ser tratada ou PCR em jovens, medidas de RCP prolongadas podem ser necessárias.

Nesses casos, dispositivos automáticos de compressões torácicas podem ser uteis para se manter compressões de qualidade por longos tempos.

Quais cuidados ter após uma PCR?

É evidente que um evento de parada cardiorrespiratória não é simples, uma vez que representa um grande estresse orgânico. Por isso, nem sempre o paciente retorna à consciência sem sequelas.

Pensando nisso, alguns cuidados são essenciais após o seu retorno:

  • Providenciar a transferência do paciente para UTI.
  • Manter cabeceira elevada a 30°.
  • Manter pressão sistólica superior a 90 mmHg ou PAM > 65 mmHg. Evitar corrigir imediatamente a hipotensão.
  • Verificar saturação do paciente, devendo ≥ 94%. É imprescindível coletar gasometrias e/ou acompanhar com a oximetria para se evitar excessiva oxigenação sanguínea (hiperóxia), que se associa a maior lesão neuronal.
  • Deve-se evitar a hipocapnia ou a hipercapnia, pois ambas são deletérias ao paciente no período pós-RCE.
  • Controle direcionado da temperatura (entre 34 e 36°C).
  • Controle glicêmico (< 180 mg/dl).
  • Solicitar exames complementares (ECG,radiografia de tórax, etc.).
  • Considerar uso de lidocaína e β-bloqueador.
  • Não se recomenda a prescrição de drogas antiepilépticas profiláticas.

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Referências

  1. Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.
  2. Medicina de emergências: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins, Rodrigo Antonio Brandão Neto, lrineu Tadeu Velasco. 11. ed. rev. e atual. Barueri, SP: Manole, 2017.
  3. Canesin M F, Timerman S. Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado da Sociedade Brasileira de Cardiologia. 1ª edição, Manole, 2013.