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As lombalgias são um dos principais motivos de consultas médicas. Existe uma grande variedade de situações clínico-patológicas que estão relacionadas com o desenvolvimento de lombalgias, sendo a maioria benigna e autolimitada.
No entanto, é importante que o médico esteja apto para reconhecer precocemente situações mais graves, evitando, assim, sequelas e perda de mobilidade.
É válido lembrar que, apesar do bom prognóstico da maioria dos casos, as doenças da coluna lombar constituem a causa mais comum de invalidez relacionada a problemas musculoesqueléticos.
Diante disso, observa-se a importância de uma investigação mais detalhada nos casos que se apresentem com dor persistente, progressiva ou quando existir suspeita de doenças mais graves.
Epidemiologia da lombalgia
Estima-se que cerca de 60 – 80% das pessoas venham a sofrer com lombalgia durante a vida. Dessas, em torno de 2/3 terão recorrência e 1/3 vem a ficar incapacitado no período de um ano. De acordo com os dados globais 2010 do Global Burden of Disease, a dor lombar resulta em mais incapacidades que qualquer doença.
A lombalgia constitui a principal causa de ausência no trabalho. Como dito anteriormente, a dor lombar é, no geral, autolimitada, durando cerca de 1 semana e, após 8 semanas, cerca de 90% dos casos evoluem para cura, apesar da alta taxa de recidiva. O pico de prevalência da lombalgia está entre 45 – 60 anos, sendo mais recidivante em idades mais avançadas.
Fatores de risco
Os fatores de risco são dependentes da causa. No entanto, de forma genérica, diversos fatores foram relacionados, direta e indiretamente, com risco aumentado de um indivíduo desenvolver lombalgia recorrente.
Existem vários fatores de risco associados ao desenvolvimento de lombalgia, incluindo:
- Idade avançada;
- Sedentarismo;
- Obesidade;
- Postura inadequada;
- Tabagismo;
- Estresse psicossocial;
- Carga física excessiva;
- História prévia de lombalgia.
Obesidade
A obesidade é um dos fatores mais estudados, sendo diversos os mecanismos causais relacionados, como:
- Sobrecarga mecânica da coluna lombar;
- Associação com inflamação sistêmica crônica;
- Associação com discopatia degenerativa;
- E alterações da placa vertebral.
Influência genética
A influência genética também tem sido bastante estudada. Estudos em gêmeos revelam alto risco de desenvolver dor lombar se o par gêmeo for portador dessa dor, com odds ratio (razão de chance) chegando a 6 em monozigóticos e 2,2 em dizigóticos.
Etiologia da lombalgia
Sabe-se que existem diversas estruturas anatômicas que podem gerar dor lombar, sendo que cada uma pode ter etiologia e fisiopatologia específica. No entanto, a etiologia exata de uma lombalgia aguda não consegue ser definida em até 80% dos casos, e nem nas crônicas essa definição é tão clara.
Acredita-se que a maioria das lombalgias são de origem muscular, ocasionadas por contraturas musculares. A musculatura pode ser sede de dores e contraturas crônicas, em um espectro que pode ir de uma síndrome dolorosa miofascial até uma entidade nosológica definida como fibromialgia.
Além disso, o disco intervertebral é inervado em seu ânulo fibroso, podendo assim, ser fonte de dor lombar. Essa dor, chamada de axial ou discogênica, tem como principal teoria fisiopatológica a irritação dessas terminações nervosas livres por substâncias do núcleo pulposo, que com elas vem a entrar em contato por fissuras no ânulo fibroso quando o disco é submetido a carga axial constante.
Os discos intervertebrais e o ligamento longitudinal têm seus impulsos dolorosos levados pelos nervos sinovertebrais até os gânglios simpáticos do tronco paravertebral e ascendem vários níveis até o gânglio de L2 através dos ramos comunicantes, adentrando na medula espinal.
Causas graves de lombalgia
Dentre as principais causas graves de lombalgia, temos:
- Síndrome da cauda equina
- Câncer metastático;
- Abscesso epidural espinhal;
- Infecções da comuna vertebral, como a osteomielite;
Causas menos graves
No caso das causas menos graves, temos:
- Fratura por compressão vertebral;
- Radiculopatia;
- Estenose espinhal, como a espondilose.
Outras causas de lombalgia
- Espondoartrite axial, como a espondilite anquilosante;
- Osteoartrite;
- Escoliose e hipercifose;
- Sofrimento psicológico;
- Etiologias fora da coluna, como: pancreatite, nefrolitíase, pielonefrite, aneurisma da aorta abdominal ou herpes zoster.
Classificação da lombalgia
A lombalgia pode ser classificada de duas formas: em relação a dor ao movimento e ao tempo.
Classificação quanto ao movimento do corpo
Quando o paciente refere lombalgia, ele pode ter um dor lombar que muda com o movimento do corpo ou não.
Aquelas que mudam com o movimento do corpo são chamadas de cinéticas. Já as que não mudam, de acinética ou não cinética.
A primeira delas se divide em lombalgia inflamatória e em mecânica. A inflamatória melhora com o movimento e a mecância piora com ele.
Quanto ao tempo de apresentação da lombalgia
A lombalgia mecância pode se dividir ainda em dois tipos:
- Aguda: menor que 3 meses.
- Crônica: maior que 3 meses.
Diagnóstico da lombalgia
O diagnóstico da lombalgia é essencialmente clínico e baseado na história e no exame físico do paciente, principalmente para aqueles pacientes com lombalgia aguda.
O médico deve investigar a duração, intensidade, características da dor, fatores desencadeantes e aliviadores, bem como a presença de sintomas associados, como radiculopatia ou fraqueza muscular.
Exames complementares, como radiografias ou ressonância magnética, podem ser indicados em certos casos, especialmente quando há suspeita de patologia estrutural subjacente.
Sinais de alarme
Como já foi falado, geralmente a lombalgia é autolimitada e não é grave. Entretanto, você deve sempre pesquisar sinais de alarme, pois na presença de algum desses vai ser necessário solicitar exame de imagem.
Dentre os tipos que temos disponíveis na prática clínica, a ressonância magnética (RM) têm papel extremamente importante. Ela é indicada naquelas lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evolução atípica e nas de evolução insatisfatória, cuja causa não foi determinada após seis semanas de tratamento clínico.
Mnemônico dos sinais de alarme
De acordo com o livro “Como Fazer todos os Diagnósticos da Sanar”, existe um mnemônico para te ajudar a lembrar dos sinais de alarme da lombalgia. É o “Dor nas costas”:
- D: drogas intravenosas
- O: “old” (>50 anos)
- R: redução de peso
- N: neurológico (déficit)
- A: aneurisma de aorta
- S: sintomas noturno
- C: câncer
- O: “os sem imunidade” (imunodeprimidos)
- S: “sem controle” (incontinência fecal)
- T: trauma
- A: aumento da temperatura (Febre)
- S: sepse (infecção recente ou atual/bacteremia).
Causas mais temidas
Além desses, ainda existem condições “mais temidas” que requerem um diagnótsico precoce e uma intervenção imediata, como é o caso de:
- T: tuberculose;
- E: espondilodiscite;
- M: mieloma múltiplo/malignididades;
- I: infecções;
- D: dissecção aguda de aorta;
- A: aneurisma de aorta;
- S: síndrome da cauda equína.
Diagnóstico diferencial
Após conhecer os sinais de alarme do paciente, é possível criar um raciocínio clínico para afastar os diagnósticos diferencais e chegar a uma conclusão da causa da lombalgia:
- Drogas intravenosas: pensar em abscesso epidural, lesão espinhal por disseminação de infecção, osteomielite.
- Idade > 50 anos: pensar em infecções, câncer, doença vascular.
- Redução do peso de forma não intencional: câncer e infecções crônicas.
- Déficit neurológico: compressão da medula.
- Aneurisma de aorta prévio: ruptura de aneurisma retroperitoneal.
- Sintomas norturnos: abscesso epidural, osteomielite, câncer e espondiloartrites.
- História prévia de câncer: metástase
- Imunodepressão: abscesso epidural, lesão espinhal por disseminação da infecção, osteomielite e discite.
- Incontinência fecal, retenção urinária e anestesia em sela: síndrome da cauda equina.
- Trauma: lesão traumática levando à compressão da medula.
- Febre persistente: abscesso epidural, osteomielite.
- Infecção bacteriana recente ou atual: disseminação espinhal e para estrutura paravertebral da infecção, infecção de prótese, etc.
Tratamento e profilaxia da lombalgia
O tratamento da lombalgia é geralmente conservador e baseado em medidas não farmacológicas e farmacológicas.
As abordagens não farmacológicas incluem repouso relativo, exercícios de fortalecimento e alongamento, fisioterapia, acupuntura, calor local ou aplicação de gelo, massagem e educação do paciente sobre postura adequada e ergonomia.
Em casos de dor aguda ou intensa, analgésicos simples, como paracetamol ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), podem ser prescritos.
O uso de opioides deve ser reservado para casos selecionados e por períodos curtos de tempo devido aos riscos associados.
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Sugestão de leitura complementar
- Cervicalgia e lombalgia
- Abordagem de Lombalgia na Atenção Primária – Sanar Medicina
- Casos Clínicos: Hérnia Discal Lombar e Cervical
- Resumo de dor lombar: diagnósticos diferenciais
- Lombalgia: Entenda tudo sobre a dor lombar
Referências
- BRAZIL, A.V. et al. Diagnóstico e tratamento das lombalgias e lombociatalgias. Artigos Especiais, Rev. Bras. Reumatol. 44 (6), Dez 2004
- WHEELER, S. G. et al. Evaluation of low back pain in adults. UpToDate, 2023.
- OLIVEIRA, C. Q. Yellowbook: Como Fazer Todos Os Diagnósticos – 1ed. Salvador, BA: Editora Sanar, 2020.
