Nódulos tireoidianos é o nome dado ao aumento do volume tireoidiano, ou seja, crescimento excessivo em áreas de parênquima tireoidiano previamente normal, podendo ou não cursar com repercussões funcionais.

Os nódulos tireoidianos têm aspectos e distribuições diversificadas a depender da origem da anormalidade estrutural, podendo variar em únicos ou múltiplos; de milímetros a centímetros; císticos, sólidos ou mistos; e benignos, indeterminados ou malignos. Tais aspectos serão destrinchados a diante.

Epidemiologia dos Nódulos Tireoidianos

Fatores de risco geral

O surgimento de nódulos tireoidianos ocorre na maioria dos casos de forma indolente e são percebidos à palpação em cerca de 4% dos indivíduos, sendo mais prevalentes em mulheres, com idade superior a 40 anos e histórico familiar de nódulos tireoidianos, contudo, não exclui outras faixas etárias. Com relação ao histórico familiar, cerca de 5% a 10% dos casos tem essa relação.

A incidência aumenta gradativamente em áreas onde a deficiência de iodo é evidente, por exemplo, por condições socioeconômicas inadequadas e privação de alimentação balanceada. Nestes casos, o bócio endêmico é característico nas alterações gandulares.

Fatores de risco para malignidade

Apesar de a prevalência ser maior no sexo feminino, quando presente em homens, em geral, estão mais relacionados à malignidade, com risco 2x maior nesse sexo.

Além disso, destaca-se a relação com extremos de idade, visto que a doença é predominante em torno dos 40 anos, assim, em casos de extremos (<20 anos e > 70 anos), a probabilidade de relação com malignidade é maior e, por isso, a investigação minuciosa não pode passar despercebida pelo profissional.

Outro elemento essencial é a história clínica, pois paciente com exposição á radiação também tem maior chance de surgimento de nódulos malignos. Sendo assim, investigar a história pregressa de ocupação durante a vida se faz um elemento essencial na anamnese, bem como histórico de radioterapia prévia de cabeça e pescoço.

A história familiar de alterações neoplásicas também é um fator de risco importante, como exemplo os tipos NEM 2-A e NEM 2-B, que serão explicados adiante.

A epidemiologia varia de acordo com o método de avaliação, por exemplo, a avaliação geral pela palpação ao exame físico tem o achado perceptivo em cerca de 6% dos casos.

No entanto, com a investigação por exame de imagem (ultrassonografia da tireoide) os nódulos são encontrados em até 35% dos casos, visto que é um método muito mais sensível, pois detecta nódulos não palpáveis.

Quando a investigação é feita na autópsia é evidenciado que 65% dos indivíduos têm nódulos de tireoide, ou seja, fica clara a prevalência da doença. É essencial salientar que apesar da grande incidência e prevalência, apenas 5% dos nódulos de tireoide são malignos, por isso, essa é uma doença com excelente curso clínico, principalmente se diagnosticada e tratada ainda em fases iniciais de desenvolvimento.

O risco de malignidade é comumente associado a alterações clínicas específicas, tais como nódulos fixados no tecido adjacente, linfadenomegalia ipsilateral, nódulo de crescimento rápido, consistência endurecida e/ou irregular e paralisia da corda vocal ipsilateral.

Causas dos Nódulos Tireoidianos

As causas mais comuns são:

• Benignas (95% do total), sendo subdivididos em: nódulos hiperplásicos, cistos, tireoidites e adenomas. Os três primeiros correspondem a 85% do total de nódulos benignos e os adenomas correspondem cerca de 15%.
• Malignas (5% do total), sendo subdivididas em: carcinomas papilífero (81%), folicular/células de Hirtle (14%), medular (3%) e anaplásico (2%).

Algumas síndromes genéticas estão na gênese dos nódulos tireoidianos, sendo, na grande maioria, síndromes raras, mas com diagnóstico essencial para a instituição de tratamentos direcionados.

Síndromes genéticas nódulos tireoidianos

Algumas síndromes genéticas são fortemente relacionadas ao desenvolvimento de nódulos tireoidianos, neoplásicos ou não.

Assim, o histórico familiar constitui elemento essencial na investigação clínica e seguimento do paciente. Abaixo serão representadas três síndromes genéticas que podem cursar com alterações tireoidianas e progressão neoplásica.

PTEN hamartoma (Cowden)

Mutações no gene phosphatase and tensin homologue deleted on chromosome 10 (PTEN) estão relacionadas a diversas síndromes clínicas, com manifestações variadas a depender dos órgãos e sistemas acometidos. São manifestações raras e de caráter autossômico dominante. As características definidoras das mutações genéticas são o desenvolvimento de tumores hamartomatosos.

A síndrome de Cowden é a mais bem conhecida e detalhada e, dentre as manifestações, destacam-se alterações dermatológicas, fibromas orais e queratose palmoplantar.

Além disso, o acometimento extracutâneo também é evidente, principalmente com o desenvolvimento de tumores de mama e tireoide, além de acometimento renal e colorretal.

Sobre a epidemiologia dessa patologia a prevalência estimada é de 1 a cada 250.000 pessoas, contudo acredita-se que tal número é subestimado pela falta de conhecimento aprofundado sobre a doença e investigação adequada que possa confirmar a síndrome.

A manifestação extra cutânea mais comum é a doença da tireoide, ocorrendo em mais da metade dos pacientes. Neste caso, podem surgir adenomas, sendo esta a forma mais frequente de acometimento, ou carcinoma de tireoide.

A apresentação clínica varia de acordo com a origem do nódulo e alterações funcionais da glândula. A idade média dos indivíduos é de 35 anos em alguns estudos científicos, contudo, crianças com nódulos tireoidianos devem ter investigação para mutações no gene PTEN de maneira aprofundada.

Quais os tipos de neoplasias? Variam de neoplasias papilares ou câncer do tipo folicular, por exemplo. Isso ocorre porque o tipo histológico depende do genótipo do paciente.

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