A pediatria é uma área que possuí muitas especificidades e precisa de um preparo melhor do aluno para o seu rodízio. Confira agora algumas dicas.  

No internato, muitos estudantes de medicina se assustam com o rodízio de pediatria. A diferença entre o atendimento das outras faixas etárias de pacientes já começa no momento da anamnese. O exame clínico também tem foco diferente do convencional. As condutas e prescrições vão sofrer mudanças de acordo com a idade, peso e altura das crianças.

Pensando em te ajudar a ir mais preparado para o rodízio de pediatria, a Sanar separou alguns pontos que você precisa dar mais atenção e estudar. Vem com a gente!

Anamnese na pediatria

A anamnese pediátrica possui uma estrutura semelhante a anamnese do adulto que os alunos estão habituados a realizar. Entretanto, existem algumas perguntas pertinentes que não devem deixar de fazer parte.

A identificação, queixa principal, história da doença atual seguem a mesma linha de raciocínio. Posteriormente será questionado sobre os antecedentes:

• Fisiológicos: é importante questionar sobre a história da gestação, como foi o parto, dados do pré-natal;
• Patológicos: questionar como foi o pós parto, se foi ictérico, se passou por algum procedimento cirúrgico, se usa alguma medicação, se precisou ficar internado quando nasceu;
• Alimentares:
  • Aleitamento materno: se foi exclusivo até os 6 meses, se foi misto ou se foi interrompido.
  • Introdução de novos alimentos: quais alimentos foram introduzidos em quais idades, como foi a reação da criança.
  • Recordatório alimentar das últimas 24h: quantas vezes se alimenta por dia, o que come, aonde realiza a refeição, a forma de oferta;
  • Avaliar possíveis erros alimentares: excesso de industrializados e ultra processados, ausência de consumo de um grupo alimentar específico, etc.

Informações da Caderneta da Criança

Posteriormente vamos questionar sobre o calendário vacinal/antecedentes imunológicos. Seguidamente, sobre o desenvolvimento neuropiscomotor (DNPM). A maioria dessas duas informações estão contidas na caderneta de saúde da criança disponibilizada pelo Ministério da Saúde, apresentando quais as vacinas que elas devem receber em cada idade, bem como quais as ações que elas precisam praticar em cada fase de vida, como andar, falar, balbuciar, etc.

É importante lembrar de preencher na caderneta da saúde da criança as informações do DNPM à medida que for conversando com o responsável. Os marcos do desenvolvimento está divido por idade em meses, como é possível observar na imagem abaixo:

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Mais informações sobre vacinação, acesse nosso texto: Vacinas para crianças até um ano de vida: o que você precisa saber?

História da criança

Devemos continuar com a História Mórbida Familiar (HMF), questionando sobre a saúde e as doenças dos pais e irmãos. Se existe algum problema familiar.

Depois vamos perguntar sobre a História Psicossocial (HPS). Precisamos entender sobre o meio que a criança vive, se os pais são separados ou ainda casados, se vivem juntos, quantas pessoas moram nessa casa, se tem problemas com alcoolismo ou drogas, quais as dificuldades, como são os vínculos e as relações.

Seguimos questionando sobre Condições e Hábitos de Vida (CHV), Recursos Financeiros e sobre o Uso e Tempo de Tela dessa criança. Se em fase escolar, questionar sobre desempenho e assiduidade. Questionar se a criança tem alergia à algum alimento ou medicamento.  

Revisão dos sistemas e sono

Vamos seguir com a revisão dos sistemas (RS), lembrando de fazer questionamentos craniocaudal, o que se assemelha ao interrogatório sistemático (IS) que você já está habituado.

É muito importante questionar sobre o sono:

• Qualidade do sono;
• Tempo de sono;
• Com quem dorme;
• Que horas dorme e que horas acorda.

Exame físico em pediatria

O exame físico em pediatria é algo bastante peculiar e difícil de ser realizado em alguns casos. Deve-se alterar a ordem da exploração clínica, segundo as particularidades de caso. Além disso, contagem de pulso, movimentos respiratórios, ausculta, palpação de abdome e pesquisa de rigidez de nuca são consideravelmente prejudicadas pelo choro e pela agitação. Assim, deve-se, portanto, antecipar esses procedimentos enquanto a criança está calma. Os exames desagradáveis são habitualmente deixados para o fim.

Inicio do exame físico

 Antes de iniciar o exame físico o estudante ou médico deve verificar a temperatura ambiente, visto que o exame se dará com o paciente despido. Posteriormente deve fazer a lavagem e realizar o aquecimento da mesma.

Os pais e/ou acompanhantes devem ser mantidos sob o raio de visão da criança. Eles devem ainda ser os responsáveis por despir, trocar ou segurar o paciente.

O profissional deve ainda explicar a finalidade dos parelhos utilizados e sempre que encontrar qualquer alteração no exame deve referi-las aos pais e/ou responsáveis.

Atenção!! Em nenhuma hipótese deve-se realizar o exame físico sem a presença de um dos pais ou cuidadores no consultório.

Uma dica para conseguir realizar os exames é ofertar objetos lúdicos à criança.

Exame geral em pediatria

• Impressão geral: bom, regular, mal estado geral;
• Fáceis: expressão facial (medo, dor); fáceis típicas (ex.: síndrome de down);
• Atitude: irritabilidade, choro fácil, depressão, torpor.
• Estado Nutritivo/medidas antropométrica: panículo adiposo, aspecto emagrecido, alterações capilares do Kwashiorkor;
• Registro dos dados vitais: PA, FC, FR e temperatura.

Apressão arterial (PA) só é verificada a partir dos 3 anos de idade. A frequência cardíaca (FC) e respiratória (FR) vai variar com a idade, ou seja, não segue o mesmo padrão dos adultos, como pode ser conferida abaixo nas tabelas:

Idade	Variação da FC
Recém-nascido	120-160
Lactante	90-140
Pré-escolar	80-110
Escolar	75-100
Adolescente	60-90

Idade	Variação da FR
Recém-nascido	30-60
Lactante	24-40
Pré-escolar	22-34
Escolar	18-30
Adolescente	12-16

Exame por segmentos

• Pele: coloração, textura, umidade, turgor, presença de lesões, manchas (ex: mancha mongólica) ou marcas, lanugem, vérnix, equimoses, petéquias, milium sebáceo, eritemas, hemangiomas, nevos congênito;
• Cabeça: simetria; fontanelas (abauladas, deprimidas ou normotensas); suturas (cavalgamento, diástase); presença de tocotraumatismos (bossa serosanguinolenta, cefalohematoma);
• Face: avaliação dos olhos, boca, nariz, orelhas;
• Pescoço: formato; tamanho; simetria; integridade; gânglios.
• Tórax e pulmões: formato e simetria; presença de sinais de desconforto respiratório (gemido audível, retrações); ruídos respiratórios à ausculta; som à percussão do tórax.
• Abdômen: formato; presença de distensão abdominal; alças intestinais palpáveis ou visíveis; ruídos hidroaéreos ; som à percussão; consistência à palpação; presença de massa e/ou visceromegalia; integridade da parede abdominal; coto umbilical (gelatinoso, mumificado), cicatriz; presença de secreção e/ou sangramento, mantendo umidificação.
• Genitália e sistema urinário: tipo de genitália; formato; presença de secreção; criptorquidia; hidrocele; fimose; hérnia inguinal; meato urinário (hipospádia, epispádia); diurese (espontânea, gotejamento/jato urinário).
• Reto: permeabilidade anal; posicionamento; fístulas; anomalias anorretais; integridade (dermatite, assadura, fissura, lesão); presença de fezes (aspecto, quantidade).
• Dorso: simetria; comprimento; formato; integridade da coluna espinhal; presença de massas; abaulamento ou depressão; cistos.
• Extremidades: simetria ; presença de toco traumatismos ; presença de fraturas ou deformidades; números de dedos em mãos e pés; edema; cianose; perfusão periférica; pregas palmares e plantares.
• Reflexos Primitivos: Moro, Sucção, Busca, Babinski, Preensão Palmar e Plantar, Marcha.

Perímetro cefálico

O estudante de medicina ou médico deve fazer a medição do perímetro cefálico da criança. Esse dado também é encontrado na Caderneta da Criança, organizado por idade como do DNPM.

O perímetro cefálico esperado é o seguinte:

• 1º e 2º mês de vida = 2cm por mês;
• 3º e 4º mês de vida = 1,5cm por mês;
• 5º ao 12º mês de vida = 0,5cm por mês;
• No 2º ano de vida = 0,3cm por mês.

Padrão de crescimento em pediatria

É importante fazer a medicação do peso e da altura da criança e colocar na curva de crescimento que tem na caderneta da criança. Existe o gráfico para peso, comprimento e de IMC.

São dados importantes para avaliar o desenvolvimento da criança, questões como obesidade, magreza acentuada. Elas seguem um padrão que também variam de acordo à idade e são classificadas por escores z.

Particularidade do exame físico da criança

Na pediatria, é importante a avaliação da região genital e perineal da criança. Deve-se fazer inspeção, observar as características sexuais.

• Se menino: observar se tem fimose, criptorquidia, hérnias inguinais, hipo ou epispádia;
• Se menina: presença ou não se sinéquia vulvar.

Principais doenças da pediatria

A pediatria é um mundo a parte a ser explorado. Em um dia de ambulatório é possível se deparar com inúmeras doenças, queixas e padrões diferentes de cada paciente. Entretanto, existem algumas doenças que são mais prevalentes nesse grupo etário. São elas:

• Infecções das Vias Aéreas Superiores (IVAS);
• Bronquiolite;
• Diarreia;
• Doenças exantemáticas;
• Pneumonia;
• Distúrbio nutricional.

É importante revisar esses conteúdos e as suas condutas. Vale lembrar que a prescrição medicamentosa para crianças segue padrões diferentes e são necessários alguns cálculos para chegar à dosagem correta de acordo com o peso do indivíduo.

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Finalização da consulta

É importante estabelecer um bom vínculo com os pais e/ou responsáveis pela criança. Deve-se indicar a realização de consultas de rotina nas seguintes idades:

• Primeira semana
• 1 mês
• 2 meses
• 4 meses
• 6 meses
• 9 meses
• 12 meses
• 18 meses
• 24 meses
• 36 meses

É importante realizar ao final da consulta algumas orientações como cuidados com a higiene, o sono, saúde bucal, aleitamento materno, os estímulos ao desenvolvimento neuropsicomotor. Deve-se ainda orientar aos cuidadores que na caderneta da criança tem informações em relação à esquema vacina, de alimentação, de cuidados com os dentes, etc.

Cabe ao profissional se atentar aos sinais de maus-tratos, agressões, abuso sexual, descuidos dos pais.

Sugestão de leitura complementar

• Desafios do Internato de Pediatria
• Residência em pediatria: subespecialidades, mercado e mais
• Rotina na residência de Pediatria
• Pediatria: o que você precisa saber sobre

Assista ao vídeo

Referências

1. ALVES, C. R. L.; SCHERRER, I. R. S. Semiologia da criança e do recém-nascido. Núcleo de Educação em Saúde Coletiva, Universidade Federal de Minas Geral, 2018.
2. ARAÚJO, A. H. A. L. et al. A pediatria que todo médico precisa saber. Org: LEMOS, T. E. V. et al. Editora Sanar, 1ªed, 822p, 2021.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
4. BRASIL. Caderneta da Criança Menina. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Brasília, 2020, 2ªed.
5. BRASIL. Caderneta da Criança Menino. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Brasília, 2020, 2ªed.