Cirurgia geral

Obstrução Intestinal: conceito, epidemiologia fisiopatologia e mais

Obstrução Intestinal: conceito, epidemiologia fisiopatologia e mais

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A obstrução intestinal é caracterizada por uma situação clínica emergente ou urgente. Confira agora o resumo de tudo que você precisa saber sobre o tema.

A dor abdominal é muito comum nos serviços médicos, tanto especializados como da atenção primária. Esta pode ser uma queixa benigna, mas também pode ser decorrente de uma patologia aguda grave. A obstrução intetinal é responsável por cerca de 20% das internações com a queixa de dor desse tipo.

O abdome agudo obstrutivo se caracteriza por ser uma situação clínica emergente ou urgente. Se manifesta por sinais e sintomas exuberantes, apresentado gravidade e necessidade de decisão diagnóstica precoce, bem como terapêutica agressiva, sendo geralmente de cunho cirúrgico.

Nessa situação, a mortalidade pode chegar a 20%, sendo agravada pelo retardo no diagnóstico e por uma terapêutica inicial inadequada.

Conceito sobre a obstrução intestinal

A obstrução intestinal significa ausência de trânsito gastrointestinal. Esta pode acontecer tanto no intestino delgado, como no intestino grosso, sendo mais comum no primeiro devido ao seu lúmen ser mais estreito.

É um tipo de situação clínica que tem diversas etiologias e que pode acometer qualquer faixa etária, tendo manifestações diferentes em cada uma delas. As causas podem ser mecânicas, devido questões orgâncias relacionadas à obliteração parcial ou total; ou paralíticas, que é funcional.

Além disso, pode ser classificada de acordo com o local de acometimento, em obstrução intestinal alta, quando o processo obstrutivo acomete o intestino proximal (jejuno e íleo proximal) e, obstrução baixa, quando o comprometimento é do íleo terminal e cólons.

Epidemiologia da Obstrução Intestinal

É uma patologia que pode estar presente em todas as faixas etárias, porém é mais frequente em adultos e idosos. Corresponde ao segundo tipo de abdome agudo mais comum, ficando atrás apenas do inflamatório.

Na tabela abaixo é possível verificar as principais causas de de obstrução intestinal separada por fatores que influenciam na doença. Veja:

Tabela: Causas mais comuns de obstrução intestinal. Fonte: Clínica Cirúrgica – FMUSP.

A obstrução do intestino delgado é mais prevalente (76% das obstruções intestinais) do que a do intestino grosso (25% das obstruções intestinais). A incidência do intestino delgado é semelhante para homens e mulheres, com idade média é de 64 anos. No caso do intestino grosso, média de idade é de 73 anos.

A obstrução mecânica aguda do intestino delgado é uma emergência cirúrgica comum. A média de pacientes que são submetidos à intervenção cirurgica é de 20 a 30%. Dentre as complicações da obstrução intestinal, a isquemia intestinal é a principal delas, estando associada ao risco de mortalidade.

No caso da obstrução do intestino grosso, as obstruções ocorrem predominantemente no cólon transverso ou distal. A localização mais comum do câncer colorretal obstrutivo é no cólon sigmóide.

Etiologia e fisiopatologia da obstrução intestinal 

A obstrução intestinal é mais frequente no intestino delgado, em razão das bridas ou aderências pós-operatórias. Pode ser simples ou complicada, devido a ocorrência ou não de sofrimento vascular, além de poder estar associada com perfuração e peritonite, independente da localização.

A interrupção do trânsito intestinal desencadeia uma série de eventos que podem levar a obstrução intestinal.

Obstruções mecânicas

Obstruções mecânica simples

Nas obstruções mecânicas simples podem ocorrer por estenoses, obstrução e compressão extrínseca.

  • Estenose: ocorre por ataques repetidos de inflamação intestinal que causam estenose do íleo terminal e da região do cólon sigmoide e reto. As doenças que podem causar esse tipo de obstrução mecânica é a doença inflamatória intestinal, principalmente tuberculose instestinal e doença de Crohn), e neoplasias.
  • Obstrução pode ocorrer por diversos motivos. Um deles, observado em crianças, é o “bolo” de áscares. Já no adulto, uma causa comum é o fecaloma. A estagnação do bolo fecal, levando a uma distensão de alças a montante, o que ocasiona edema na parede intestinal, levando a uma perda da barreira mucosa intestinal e comprometimento do suprimento sanguíneo, levando a isquemia, o que favorece o surgimento da perfuração intestinal.
  • Compressão extríseca: pode ocorrer nas bridas ou aderências, as quais são frequentes nas situações em que o paciente possui cirurgias abdominais prévias, sobretudo quando houve grande manipulação cirúrgica, e na vigência de peritonite, com intenso processo infeccioso e inflamatório.

Obstrução mecânica com sofrimento de alça

Nesse tipo de obstrução temos as causas vasculares primárias e secundárias.

  • Vascular primária: constitui o infarto intestinal observado nas tromboses mesentéricas arteriais ou venosas. Compromete pequenos segmentos entéricos ou segmentos extensos do intestino delgado e/ou do intestino grosso.
  • Obstruções vasculares secundárias: destacam-se o volvo, a invaginação e o estrangulamento, este último com pinçamento vascular por brida ou hérnia ou ainda torção do meso. Na evolução, pode haver sofrimento de alça com necrose e perfuração se o diagnóstico e o tratamento forem tardios.

As neoplasias e o volvo de sigmoide constituem as causas mais comuns de obstrução de intestino groso em nosso meio. No volvo, é possível identificar torção intestinal e obstrução, enquanto que nos tumores de cólon esquerdo com válvula ileocecal continente, a persistência do quadro obstrutivo pode determinar sofrimento vascular, especialmente no ceco, e até necrose e perfuração dele.

Obstrução paralítica ou funcional

A obstrução paralítica ou funcional podem ser decorrentes de causas locais ou sistêmicas.

As obstruções funcionais podem estar associadas a distúrbios metabólicos, como a hipocalemia ou a descompensação diabética, simulando assim, um quadro de obstrução intestinal, sem obstrução mecânica existente. Outra
situação descrita é a síndrome de Ogilvie ou pseudo-obstrução intestinal, em que se observa distensão colônica, sem obstrução mecânica, por disautonomia nervosa, acometendo, preferencialmente, o cólon ascen-
dente e o transverso, podendo acarretar, devido a dilatação, sofrimento vascular e perfuração, em geral, no ceco.

Quadro clínico e classificações

O quadro clínico da obstrução intestinal depende de alguns fatores:

  • Localização: se for alta, a presença de vômitos amarelo-esverdeado e precoce. Se for baixa, vômitos tardios podendo ser fecaloides;
  • Tempo de obstrução;
  • Sofrimento ou não de alça – se tiver sofrimento como a isquemia, pode causar perfuração, causando peritonite difusa;
  • Presença ou ausência de perfuração;
  • Grau de contaminação;
  • Condição clínica do paciente.

Os sintomas prevalentes nesse quadro clinico pode ser divididos em dois estágios. O 1° estágio é marcado por dor adominal em cólica de início súbito, seguida de náuseas, vômitos e parada de eliminação de flatos e fezes.

No 2° estágio são presença de sinais sistêmicos. Pode ter a desidratação (que pode ser percebida com apresença de taquicardia, hipotensão ortostática, redução da diurese, mucosas secas) e distúrbios eletrolíticos. Favorecer a translocação bacteriana, podendo culminar em sepse, tendo a presença de febre. Pode ter a presença de peritonite difusa, que é uma complicação do sofrimento de alça.

Sintomas do intestino delgado e grosso

Caso a obstrução seja no intestino delgado, vamos encontrar o seguinte quadro clínico:

  • Distenção e obstipação;
  • Dor periumbilical;
  • Náuseas e vômitos;
  • Anorexia.

No caso das obstruções coloretais temos:

  • Distenção e obstipação;
  • Dor infraumbilical;
  • Náuseas ou vômitos poder indicar obstrução proximal;
  • Dor na parte de baixo da pelve (devido ao tenesmo) pode indicar obstrução retal.

Classificação

Podemos classificar a obstrução intestinal quanto à:

  • Localização: alta (delgado proximal) ou baixa (delgado distal e cólon)
  • Tipo de obstrução: parcial (incompleta do lúmen intestinal) ou completa (obstrução total)
  • Instalação dos sintomas: aguda (instalação abrupta dos sintomas) ou crônica (instalação insidiosa, apresentando períodos de melhora e piora)
  • Comprometimento do fluxo sanguíneo: com ou sem complemetimento.

Diagnóstico

O diagnóstico é predominantemente clínico (anamnese e exame físico), com confirmação a partir de achados radiológicos. É possível também ter o auxílio de exames laboratoriais.

Os exames que podem auxiliar, tanto no diagnóstico como no preparo pré-operatório, são:

  • Hemograma, sódio e potássio;
  • Gasometria arterial;
  • Coagulograma;
  • Ureia e creatina;
  • Radiografia simples de tórax e abdome (em pé e deitado) – rotina do abdome agudo – enema opaco;
  • Videolaparoscopia.

Confira no quadro abaixo os possíveis achados radiológicos do abdome agudo intestinal:

Tabela: Achados radiográficos na obstrução intestinal. Referência: Clínica Cirúrgica – FMUSP

Tratamento

O tratamento, na grande maioria dos casos, acabam sendo cirurgicos. Caso seja mesmo necessário, lança-se mão da laparotomia exploradora, embora a videolaparoscopia venha adquirindo cada vez mais espaço no diagnóstico e, por vezes, no tratamento dessa patologia.

Apesar disso, existe uma série de situações que podem ser resolvidas com tratamento clínico inicial, evitando procedimento cirúrgico imediato ou até definitivo.


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Leitura complementar

Referências

  • BORDEIANOU, L. YEH, D. D. Etiologies, clinical manifestations, and diagnosis of mechanical small bowel obstruction in adults. UpToDate, 2022.
  • BORDEIANOU, L. YEH, D. D. Large bowel obstruction. UpToDate, 2022.
  • GAMA RODRIGUES, J. J.; MACHADO, M.C.C.; RASSLAN, S. Clínica Cirúrgica FMUSP. Editora Manole, 2008.
  • PANNER, R. M.; FISHMAN, M.B. Evaluation of the adult with abdominal Pain. UpToDate, 2022.
  • TOWNSEND, Courtney; et al. Tratado de Cirurgia – 2 Volumes. 18a Ed. Elsevier, 2010.