Abdome agudo obstrutivo corresponde a um quadro de dor abdominal provocada por uma obstrução intestinal com interrupção do trânsito, por diversos mecanismos.

Como a progressão do conteúdo intestinal é interrompida, o paciente cursa com diversos sinais e sintomas, que podem levar a deterioração do seu estado clínico caso não seja definida uma conduta terapêutica de urgência, seja ela clínica ou cirúrgica.

Causas

Dentre as principais causas de obstrução intestinal temos as:

• bridas/aderências – que correspondem a um tecido conjuntivo fibroso formado na cavidade peritoneal de pacientes com história de cirurgia prévia -,
• hérnias,
• neoplasias,
• volvos,
• corpo estranho,
• intussuscepção intestinal e
• íleo biliar.

Epidemiologia de Agudo Agudo Obstrutivo

Dentre os 05 tipos de abdome agudo – inflamatório, obstrutivo, perfurativo, hemorrágico e vascular -, o obstrutivo é o segundo mais comum. Ele corresponde a aproximadamente 20% das cirurgias de emergência em pacientes com dor abdominal.

Fisiopatologia

Quando há uma obstrução intestinal, o conteúdo intralumimal é impedido de progredir em direção ao reto, levando a uma distensão de todo o intestino a montante do ponto obstrutivo.

Com a progressão do quadro, a parede intestinal torna-se edemaciada, comprometendo a sua função absortiva.

Nos casos mais graves, a distensão das alças pode levar a um comprometimento da vascularização, dificultando a chegada de sangue no intestino.

Com a perfusão comprometida, a parede intestinal começa a isquemiar, podendo evoluir para necrose e, – caso o processo não seja interrompido- , perfuração.

Quadro clínico de Agudo Agudo Obstrutivo

O quadro clínico da obstrução intestinal pode ser muito variável, dependendo da etiologia, localização, grau de oclusão e presença ou não de estrangulamento. Os sinais e sintomas mais comuns são:

Dor

A dor visceral domina o quadro clínico. Ou seja, a dor inicialmente é difusa e mal localizada. Tem início abrupto, em forma de cólica intermitente, com intervalos regulares.

Em geral, é intensa, provocada por distensão e espasmo da musculatura intestinal, na tentativa de vencer o ponto de obstrução. Algumas horas após o início do quadro, há uma exaustão intestinal, com diminuição da intensidade das ondas peristálticas, e as cólicas tendem a desaparecer.

Vômitos

Apresentam intensidade diferente a depender do local da obstrução. Na obstrução alta do intestino delgado, os vômitos são precoces e intensos, porque a distensão ou irritação da parede do estômago e duodeno são os principais estímulos indutores de vômitos.

Nas obstruções mais baixas do intestino delgado, eles são mais tardios e menos intensos. Se ocorrer a persistência do quadro, a estase do conteúdo entérico favorece a proliferação de bactérias, que modifica o odor do conteúdo vomitado, sendo chamado de vômito fecaloide.

A presença de vômitos fecaloides traduz uma obstrução tardia e estabelecida. Na obstrução do intestino grosso, os vômitos podem estar ausentes, porém, quando presentes, costumam ocorrer mais tardiamente.

Parada de eliminação de gases e fezes

Geralmente ocorre de forma tardia, porque na fase inicial ainda ocorre expulsão de gases e fezes que já estavam no intestino. Quando há suboclusão intestinal, o paciente pode continuar a eliminar gases, e quando há oclusão total, ocorre parada de eliminação de gases e fezes.

Num quadro inicial de obstrução, pode ainda ocorrer a diarreia paradoxal antes da parada de eliminação de gases e fezes.

Isso acontece porque a onda peristáltica violenta que está tentando vencer o ponto de obstrução, continua passando pela parede da alça, alcançando a alça abaixo da obstrução. Se houver alguma quantidade de fezes residual, elas serão expulsas rapidamente.

Distensão abdominal

Aparece algumas horas após o início do quadro e aumenta progressivamente. Quanto mais baixa for a oclusão, mais difusa é a distensão abdominal.

Nas obstruções mais proximais, a nível de duodeno e jejuno proximal, a distensão podem nem existir.

Diagnóstico de Agudo Agudo Obstrutivo

O diagnóstico do abdome agudo obstrutivo pode ser feito a partir de achados do exame físico, associados a exames complementares.

No exame físico, durante a inspeção devemos procurar por cicatrizes cirúrgicas (principal fator de risco para bridas), abaulamentos (falam a favor de hérnias e tumores), peristaltismo de luta e distensão abdominal.

A ausculta tem uma contribuição muito importante no diagnóstico de um abdome agudo obstrutivo. Na fase inicial de um quadro de obstrução mecânica, os ruídos hidroaéreos estão aumentados – com timbre metálico -, devido ao reflexo de luta.

Entretanto, nas fases mais tardias, o intestino entra em exaustão, e há diminuição acentuada desses ruídos, até o desaparecimento completo, indicando um íleo paralítico.

O que deve ser observado?

Na percussão do abdome, o achado mais comum é o de timpanismo generalizado, devido ao acumulo de gás.

Na palpação, o abdome geralmente é flácido quando há uma obstrução simples, porém, a palpação da alça distendida pode provoca dor. Nos casos de estrangulamento, o paciente pode apresentar contração involuntária da musculatura, indicando irritação peritoneal.

O toque retal é uma etapa obrigatória do exame físico de todo paciente com suspeita de abdome agudo obstrutivo. Esse exame pode demostrar ausência de fezes na luz retal, presença de sangue, corpo estranho e fecalomas.

Exames complementares

Quanto aos exames complementes, radiografias simples, muitas vezes, são suficientes para estabelecer o diagnóstico de obstrução. Devemos solicitar radiografia de abdome com o paciente em ortostase e decúbito dorsal, além de uma radiografia simples de tórax.

Nos casos em que o paciente não consegue ficar em pé, a radiografia de abdome deve ser feita com paciente em decúbito lateral esquerdo, com raios horizontais.

Nos quadros de obstrução de delgado, podemos identificar nas imagens:

• níveis hidroaéreos,
• edema de parede,
• distensão de alças ocupando a parte mais central do abdome e
• a presença das válvulas coniventes, que formam um sinal radiológico conhecido como “empilhamento de moedas”.

Já nas obstruções de colón, a radiografia costuma evidenciar uma distensão ocupando a parte mais periférica do abdome e a presença de haustrações.

Tratamento de Agudo Agudo Obstrutivo

O tratamento da obstrução intestinal vai depender sua etiologia. Na maioria dos casos, ele é cirúrgico, porém, em algumas situações, os pacientes podem responder apenas ao manejo clínico.

As principais medidas de suporte clínico são:

• dieta zero – para limitar a distensão abdominal -,
• descompressão intestinal através de uma sonda nasogástrica (alivia vômitos, reduz o risco de aspiração e melhora a ventilação pulmonar) e
• correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e acido-básico através da reposição volêmica.

O tratamento cirúrgico, através da laparotomia exploradora, está indicado para os pacientes com sinais de complicação. Alguns deles são:

• febre,
• leucocitose e
• irritação peritoneal, ou
• para aqueles que são refratários aos tratamento conservador.

Posts relacionados:

• Abdome agudo hemorrágico
• Caso clínico de abdome agudo obstrutivo
• Abdome agudo inflamatório
• Mapa Mental dos tipos de abdome agudo
• Abdome agudo perfurativo

Referências:

Etiologies, clinical manifestations, and diagnosis of mechanical small bowel obstruction in adults. UpToDate.  Acesso em: 14 mai. 2021. https://www.uptodate.com/contents/etiologies-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-mechanical-small-bowel-obstruction-in-adults

Management of small bowel obstruction in adults.UpToDate.  Acesso em: 14 mai. 2021. https://www.uptodate.com/contents/management-of-small-bowel-obstruction-in-adults