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Os sons de Korotkoff: qual a sua importância para a medida da Pressão Arterial? | Colunistas

Os sons de Korotkoff: qual a sua importância para a medida da Pressão Arterial? | Colunistas

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Marcella Araújo Pires

8 minhá 44 dias

A medida da pressão arterial é elemento básico e fundamental em toda avaliação, seja ela ambulatorial ou na sala de emergência. O padrão-ouro para esta medida se dá por meio da cateterização de uma artéria, com a instalação de um transdutor capaz de aferir pressões de 0 a 500 mmHg de forma contínua, todavia esse método é invasivo e dispendioso, sendo adotado apenas em pacientes internados em situações selecionadas. Para a rotina do profissional de saúde, resta como alternativa o método auscultatório, pois, embora represente medida indireta, constitui procedimento simples, rápido, não-invasivo, de baixo custo e com um desvio-padrão dos valores obtidos inferior a 10% em relação ao cateterismo arterial.

A medida indireta da pressão arterial requer apenas um esfigmomanômetro, um estetoscópio e um profissional treinado e representa um dos primeiros procedimentos ensinados na grade curricular dos cursos de saúde. O estudante que ausculta pela primeira vez o que ele leu nos livros de semiologia como os “sons de Korotkoff” não é capaz de mensurar o impacto desta descoberta há mais de 100 anos.

Nikolai Korotkoff era cirurgião e seu foco de estudo estava na avaliação do fluxo sanguíneo dos membros na presença de aneurismas. Seu objetivo era encontrar um sinal capaz de avaliar a viabilidade do membro no caso da ligação da artéria aneurismática e isso o levou a auscultar frequentemente as artérias de seus pacientes. Com esse exercício, percebeu a produção de sons especiais na artéria braquial quando comprimida pela campânula do estetoscópio. Tais sons já haviam sido relatados por outros pesquisadores, mas Nikolai foi o primeiro a sugerir seu uso na medida da pressão arterial e, por isso, ganhou a sua paternidade, dando-lhes seu sobrenome: os sons de Korotkoff.

Para a identificação desses sons, é necessário realizar a compressão do membro com um esfigmomanômetro até o desaparecimento do pulso distal à palpação. Em seguida, o manguito é lentamente desinsuflado enquanto o examinador posiciona a campânula do estetoscópio sobre a artéria braquial, imediatamente distal ao esfigmo. O primeiro som, ou primeira fase de Korotkoff (K1), se caracteriza como uma “pancada” e irá depender da força, velocidade e quantidade de sangue anterior ao manguito. O pulso arterial ainda não é palpável nesta fase, tendo em vista que a quantidade de sangue transferida pela abertura inicial do manguito ainda é insuficiente. Em seguida surgem “sons sibilantes” ou “sopros” (também referidos como “murmúrios”), demarcando a segunda fase (K2). Na terceira fase (K3), o sopro desaparece e o som se torna mais audível. Na quarta (K4), ocorre o abafamento das pulsações, que progridem para o silêncio completo, sinalizando a quinta e última fase (K5).

Ficou confuso? Vamos resumir na tabela abaixo.

1ª fase (K1) Se inicia com pulsações fracas (marcador da pressão arterial sistólica)
2ª fase (K2) Manutenção das pulsações fracas com a presença de sons sibilantes
3ª fase (K3) Pulsações mais fortes com o desaparecimento dos sons sibilantes
4ª fase (K4) Abafamento das pulsações
5ª fase (K5) Interrupção completa do som (marcador da pressão arterial diastólica)
(Retirada do livro de Fisiologia Humana de Silverthorn)

No encontro científico do Hospital Militar de São Petersburgo, em 1905, Nikolai defendeu que os sons encontrados poderiam servir como ferramentas para aferição não-invasiva da pressão arterial, deixando a audiência em silêncio por longos minutos. Ele acreditava que, quando pérvia ou totalmente comprimida, a artéria não é capaz de produzir sons. Durante a desinsuflação do manguito até o início de K1, que Korotkoff indicou como marco da pressão sistólica, ocorre um estado de semicompressão do vaso, gerando um aumento transitório do fluxo sanguíneo e, provavelmente por conta disso, produzindo os ruídos. Quando o fluxo retorna à sua velocidade normal, o som desaparece, representando o K5 e a pressão diastólica.

Apesar da proposta inovadora, Nikolai não conseguiu definir com precisão a origem desses ruídos, o que impulsionou as mais diversas teorias. G. Lang (1908), McWilliam e Melvin (1914) acreditavam que os sons eram resultado da tensão presente na parede das artérias. Outras hipóteses foram sendo elencadas ao longo das gerações, como o mecanismo de martelo d’água, resultante de onda de choque produzida pelo impacto do jato sanguíneo vindo da artéria semicomprimida com o sangue em menor fluxo do outro lado do manguito; e o mecanismo de tiro de pistola, a partir da formação de um fluxo turbulento pela rápida descompressão da parede arterial – tanto o choque deste fluxo contra a parede das artérias como a onda de choque produzida pela descompressão da parede foram referidas como possíveis explicações para os ruídos.  Vale destacar que, em 1906, M. Krilov, um cientista do mesmo hospital que Korotkoff trabalhava, realizou um estudo por 30 anos na tentativa de compreender a raiz fisiológica desses sons. Ao fim, em 1935, sua conclusão foi que a origem ainda permanece um mistério, afirmação válida até os dias atuais.

Cerca de 115 anos se passaram desde a proposta audaciosa de Nikolai até a completa difusão do seu método auscultatório nas rotinas da assistência em saúde. Com o surgimento de métodos automatizados ou até mesmo pela pressa em obter os valores pressóricos na rotina diária de atendimento, poderíamos dizer que, nos dias atuais, os sons de Korotkoff nunca foram tão pouco ouvidos. O profissional de saúde não deve subestimar o valor semiológico desses sons, pois algumas alterações podem estar presentes e vir tanto a indicar patologias, como a comprometer a avaliação da pressão arterial.

Apesar da origem fisiológica não ter sido estabelecida, compreende-se que a complacência arterial está diretamente relacionada à melhor produção dos tais sons. Por conta disso, em pacientes idosos, cuja complacência é reduzida devido ao processo de arteriosclerose, a amplitude dos sons é menor, podendo vir acompanhada de um aumento isolado da pressão sistólica e da pressão de pulso. A manobra de Osler pode auxiliar na identificação desses pacientes e consiste na palpação do trajeto da artéria radial ou braquial após a insuflação do manguito por pelo menos 30mmHg acima do marco onde ocorre o desaparecimento do seu pulso – nesse contexto, a manobra é considerada “positiva” e indica rigidez das paredes arteriais.

Durante a ausculta, pode ocorrer o desaparecimento dos sons entre a primeira e a segunda fase, fenômeno chamado de hiato auscultatório, chegando a representar uma faixa de 30 a 40mmHg durante a aferição. Na prática clínica, a presença do hiato pode resultar em uma pressão sistólica subestimada e pressão diastólica superestimada, principalmente em pacientes idosos. Para evitar esta ocorrência, é aconselhado realizar o método palpatório antes do auscultatório. Esse método se baseia em estimar a pressão sistólica a partir da insuflação do manguito até que não seja possível palpar o pulso radial. Após esta etapa, o manguito deve ser novamente insuflado entre 20 a 30mmHg acima da pressão sistólica estimada e prossegue-se com a técnica auscultatória.

(Retirada do livro de Semiologia de Porto)

Um outro evento que pode ocorrer, principalmente em crianças, gestantes, pacientes com alto débito cardíaco e/ou vasodilatação periférica, é a persistência das pulsações até a completa desinsuflação do manguito, sendo assim, não é possível demarcar a K5 que indica a pressão diastólica. Nesse caso, consideramos o marco para esta medição o abafamento dos sons, ou seja, a quarta fase (K4). Ao registrar a pressão arterial no prontuário do paciente, o profissional deve tomar o cuidado de registrar o valor das “três” fases. Por exemplo, em um determinado paciente, observou-se K1 em 150mmHg, K4 em 70mmHg e as pulsações persistiram até o 0mmHg, sendo assim, devemos registrar: 150 x 70 x 0 mmHg.

A primeira fase (K1) também pode auxiliar na caracterização do pulso alternante, importante sinal de insuficiência do ventrículo esquerdo, uma vez que neste momento fica clara a presença de um ruído forte seguido de um ruído fraco, simultâneos à alternância do pulso palpável nas extremidades.

Em suma, apesar do seu uso simples e corriqueiro, a medida indireta da pressão arterial representa a base da semiologia cardiovascular, não devendo, por isso, ser negligenciada. A ausculta atenta dos sons descritos por Korotkoff não apenas honram o passado, como também contribuem com diagnósticos futuros.

Autoria: Marcella Araújo Pires Bastos

Instagram: @apbcell

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