Tomografia de crânio: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
A tomografia de crânio é um dos estudos de imagem mais comuns e o mais solicitados na prática clínica. Este artigo abordará alguns dos princípios subjacentes tomografia de crânio e discutirá um método para sua interpretação.
Princípios e terminologia subjacentes
A tomografia computadorizada (TC) envolve o uso de raios-X para obter imagens transversais do corpo. Isso é possível porque diferentes tecidos interagem com os raios X de maneiras diferentes.
Alguns tecidos permitirão a passagem dos raios X sem influenciá-los muito, enquanto outros tecidos exercerão um efeito mais significativo.
A extensão em que um material pode ser penetrado por um feixe de raios X é descrita em termos de um coeficiente de atenuação que avalia o quanto um feixe é enfraquecido ao passar por um voxel de tecido (voxel = pixel volumétrico).
Estes valores são frequentemente expressos em Unidades Hounsfield (HU).
A água destilada à temperatura e pressão padrão tem 0 HU, enquanto o ar sob as mesmas condições tem -1000 HU. Os valores aproximados para vários tecidos estão descritos na tabela 1 (estes não são fixos – apenas estimativas aproximadas).
| Tecido | Unidades Hounsfield (HU) |
|---|---|
| Ar | -1000 |
| Água | 0 |
| Líquido cefalorraquidiano | +15 |
| Substância branca | +20 a +30 |
| Substância cinza | +37 a +45 |
| Sangue coagulado | +50 a +75 |
| Osso | +200 a +3000 |
Janelas
Isso gera um dilema. Um artigo publicado em 2007 concluiu que, embora um observador humano pudesse distinguir até 900 tons de cinza. A maioria das plataformas de visualização de varredura mostra imagens em 256 tons².
Se estivermos tentando visualizar uma faixa de unidades de -1000 a +3000 em termos de 256 tons de cinza, para cada mudança incremental na escala de cinza haverá uma diferença de aproximadamente 15 HU.
Em suma, não haverá contraste suficiente para discernir de forma confiável entre as estruturas. Esse problema é negociado com janelas.
Assim, a janela (também conhecida como mapeamento de nível de cinza) é o processo de alterar a localização e a largura da escala de cinza disponível para otimizar a discriminação entre os tecidos. Isso é melhor explicado visualmente.
Dessa forma, na imagem abaixo podemos ver uma escala de cinza (do branco ao preto) sendo atribuída a toda a faixa de HU (do ar ao osso cortical). Podemos imaginar que isso pode não fornecer contraste suficiente para diferenciar entre substância cinzenta e branca e sangue coagulado.
Alterando a largura da escala de cinza
Aqui alteramos a largura (valor w) da escala de cinza – agora estamos visualizando 200 HU em 256 tons. Isso nos dá um contraste muito melhor entre o LCR, a matéria cerebral e o sangue.
No entanto, tudo acima do sangue aparecerá como branco e tudo abaixo do LCR aparecerá como preto.
Alterando o centro da escala de cinza
Agora alteramos o centro (valor c ou l) da escala de cinza – estamos obtendo o mesmo contraste, mas em uma faixa diferente de unidades Hounsfield.
Este processo de alterar o centro e a largura da escala de cinza é o windowing.
Esse negócio de janelas pode parecer desnecessário para discutir. No entanto, quase todos se encontrarão mexendo nas janelas em uma varredura em algum momento.
Esperançosamente, alguma compreensão do que isso está realmente fazendo ajudará você a obter o melhor contraste em uma imagem.
É preciso confirmar detalhes
Assim como na interpretação de todos os estudos, o primeiro passo é confirmar que você tem o paciente e o exame corretos.
Verifique os seguintes detalhes:
- Nome do paciente, número do hospital e data de nascimento
- Data e hora em que a digitalização foi adquirida
- Varreduras anteriores (se disponíveis) para comparação
A aparência dos tecidos em uma tomografia computadorizada é descrita em termos de “densidade”. Estruturas mais escuras são “hipodensas ou de baixa densidade”; estruturas mais brilhantes são “hiperdensas ou de alta densidade”.
“Blood Can Be Very Bad” é um mnemônico que pode ser usado quando confrontado com a interpretação de uma tomografia computadorizada:
- Blood (Sangue)
- Cisterns (Cisternas)
- Brain (Cérebro)
- Ventricles (Ventrículos)
- Bone (Osso)
Pense nessa abordagem como uma estrutura para uma revisão rápida de uma varredura – ela não o transformará em um radiologista experiente!
É importante reconhecer que sinais mais sutis ainda podem ser negligenciados.
Além disso, você deve trabalhar em todo o sistema, mesmo se detectar algo óbvio no início. Por exemplo, se você vir um grande hematoma extradural, ainda verifique as cisternas, o cérebro, os ventrículos e os ossos para quaisquer outras anormalidades.
Sangue
Inspecione se há evidência de sangramento, que pode incluir:
- Hematoma extradural (extra-axial)
- Hematoma subdural (extra-axial)
- Hemorragia subaracnóidea (HSA): pode ser muito sutil. Lembre-se de que uma HSA pode se estender para o sistema ventricular, portanto, sempre observe os cornos posteriores, pois o sangue pode se acumular na porção dependente.
- Hemorragia intracerebral (intra-axial): pode ser intraventricular (dentro dos ventrículos) e/ou intraparenquimatosa (dentro do tecido cerebral).
Tenha em mente que o sangue terá aparências variadas dependendo da idade da coleta, com um hematoma mais agudo aparecendo hiperdenso em comparação com um sangramento crônico.
Alguns sangramentos também podem ser muito sutis e difíceis de detectar, a menos que você olhe de perto e essa é uma das razões pelas quais a janela é tão importante.
Hematoma extradural
Um hematoma extradural é uma coleção de sangue que se forma entre a dura-máter e o crânio. Eles também podem ocorrer na coluna, embora isso seja muito mais raro.
A hemorragia extradural é frequentemente precedida por uma história clara de trauma, portanto, você deve procurar cuidadosamente por evidências de uma fratura associada.
A maioria dos casos de hematoma extradural resulta de trauma na artéria meníngea média.
Os hematomas extradurais precisam ser identificados e tratados sem demora, pois não podem cruzar as suturas do crânio. E, portanto, expandir-se para dentro em direção ao tecido cerebral.
Como resultado, a pressão intracraniana pode aumentar rapidamente e, sem a evacuação imediata do hematoma, pode ocorrer herniação do tronco cerebral.
Hematoma subdural
Um hematoma subdural se forma entre a dura-máter e a aracnóide e geralmente se desenvolve secundariamente a trauma (como resultado da ruptura das veias-ponte).
Em pacientes idosos que sofreram uma queda, o evento traumático desencadeante pode ser menos óbvio.
Hemorragia subaracnóidea
Uma hemorragia subaracnóidea envolve sangramento no espaço subaracnóideo (entre a aracnóide e a pia-máter). Este espaço normalmente contém o LCR e a vasculatura do cérebro.
A causa mais comum de hemorragia subaracnóidea é o trauma. No entanto, eles também podem se desenvolver espontaneamente (por exemplo, ruptura aneurismática).
Hemorragia intracerebral
A hemorragia intracerebral envolve sangramento dentro do cérebro secundário a um vaso sanguíneo rompido.
Elas podem ser intraparenquimatosas (dentro do tecido cerebral) e/ou intraventriculares (dentro dos ventrículos).
Cisternas
Existem quatro cisternas principais que devem ser avaliadas quanto ao apagamento, presença de sangue e assimetria:
- “ambiente”: circundando o mesencéfalo.
- suprasselar: superior à sela turca.
- quadrigêmea: adjacente aos corpos quadrigêmeos.
- Sylvian: através da superfície insular e dentro da fissura Sylvian.
Cérebro
Apagamento Sulcal
O apagamento sulcal é o termo usado para descrever a perda do padrão giro-sulcal normal do cérebro, que é tipicamente associado à pressão intracraniana elevada.
Diferenciação da substância cinza-branca
Em uma tomografia computadorizada normal, a substância cinzenta e branca devem ser claramente diferenciadas.
Assim, a perda dessa diferenciação sugere a presença de edema que pode se desenvolver secundariamente a:
- uma lesão cerebral hipóxica,
- infarto (por exemplo, acidente vascular cerebral isquêmico),
- tumor ou
- abscesso cerebral.
Mudanças anormais do tecido cerebral
Procure por mudanças anormais de tecido cerebral e/ou hérnia:
- Subfalcine: abaixo da foice do cérebro
- Uncal: deslocamento inferomedial do uncus
- Transcalvarial: deslocamento cerebral através do calvário
- Transtentorial: pode ser superior ou inferior
- Tonsilar: deslocamento para baixo das amígdalas cerebelares no forame magno
Focos hipo/hiperdensos
Focos hipodensos
A hipodensidade em uma tomografia de crânio pode ser devido à presença de ar, edema ou gordura:
- Edema é frequentemente visto em torno de sangramentos intracerebrais, tumores e abscessos.
- Pneumoencéfalo (ar dentro da abóbada craniana) pode ser observado após neurocirurgia ou adjacente à mesa interna em casos de fraturas de calvária.
Focos hiperdensos
A hiperdensidade em uma tomografia de crânio pode ser devido à presença de sangue, trombo ou calcificação:
Uma artéria cerebral média hiperdensa (ACM) às vezes é observada em acidentes vasculares cerebrais de circulação anterior total (TACS) e indica a presença de um grande trombo dentro do vaso.
Tumor
Características radiológicas
As características radiológicas de um tumor variam dependendo do diagnóstico histológico.
Qualquer um dos seguintes pode ser observado em nosso entorno de um tumor:
- Hemorragia circundante: pode ser hiperdensa, isodensa ou hipodensa, dependendo da maturidade do sangramento.
- Calcificação: hiperdensa na tomografia de crânio e tipicamente associada a meningiomas.
- Efeito de massa: deslocamento de tecido devido ao tumor ou sangramento/edema associado.
- Edema (hipodense): pode estar presente no tecido cerebral ao redor do tumor.
Administração de contraste
Após a administração intravenosa de um meio de contraste, as lesões podem não apresentar alterações ou demonstrar alguma forma de realce pelo contraste (por exemplo, realce homogêneo, realce do anel, etc.):
- Homogêneo ocorre em várias lesões, incluindo meningiomas e tumores altamente vasculares.
- Anel é tipicamente associado a abscessos cerebrais e alguns tipos de metástases cerebrais (por exemplo, melanoma).
Ventrículos
Hemorragia intraventricular e o plexo coróide
A hemorragia intraventricular aparece em uma tomografia de crânio como hiperdensidade dentro do sistema ventricular.
No entanto, nem toda hiperdensidade nos ventrículos representa sangramento agudo.
O o plexo coróide é frequentemente calcificado e muitas vezes aparece brilhante na tomografia de crânio.
Lembre-se de que o sangue é fluido e, portanto, será dependente dentro dos ventrículos. Portanto, se você notar um sinal de alta densidade nas paredes laterais dos ventrículos, é provável que represente o plexo coróide.
Hidrocefalia
Hidrocefalia é um termo que descreve o acúmulo anormal de LCR nos ventrículos do cérebro. Pode ser amplamente dividido em comunicante (ou seja, não obstrutivo) e não comunicante (ou seja, obstrutivo).
Um sinal precoce de hidrocefalia em uma tomografia de crânio é a dilatação dos cornos temporais.
Apagamento ventricular
O apagamento ventricular descreve um afinamento na aparência dos ventrículos. Isso pode resultar de edema cerebral secundário a uma massa ou hemorragia intracraniana.
A mudança no LCR que ocorre nesses casos segue a doutrina Monro-Kellie.
Doutrina Monro-Kellie
O crânio, envolvendo o cérebro, forma um espaço fixo composto por três componentes: sangue, líquido cefalorraquidiano e tecido cerebral.
Esses componentes permanecem em estado de equilíbrio dinâmico, portanto, qualquer aumento em qualquer um deles resulta em uma diminuição compensatória dos outros dois.
Uma vez que os outros compartimentos tenham atingido seu ponto de compensação máxima, qualquer aumento adicional no tamanho de um deles resulta em aumento da pressão intracraniana.
Outra patologia intraventricular
- Cistos
- Tumores
- Lesões infecciosas
Osso
Avalie os ossos do crânio usando a janela apropriada.
Procure por fraturas do calvário e da base do crânio. Áreas sutis de baixa densidade dentro da mesa interna do crânio podem representar pequenos lóculos de ar nas janelas dos tecidos moles.
Assim, a avaliação cuidadosa para procurar fraturas sutis aqui é essencial. Lesão superficial dos tecidos moles pode estar associada a fraturas subjacentes.
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