Neurologia

Exame Físico Neurológico: cuidados pré e tipos de exames

Exame Físico Neurológico: cuidados pré e tipos de exames

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Antes de falarmos sobre o Exame Físico Neurológico propriamente dito, é necessário que façamos algumas observações que são úteis não só para a compreensão da semiologia do sistema nervoso, mas para a prática clínica neurológica, tendo como base a anatomia e a fisiologia desse sistema.

Observações feitas antes do Exame Físico Neurológico

Inicialmente, temos que a presença de um sintoma não indica qual região do cérebro está envolvida, dado o fato das vias eferentes serem muito longas. E justamente o fato de haver a possibilidade de diferentes topografias para determinado déficit neurológico impacta no cuidado do paciente.

É importante termos em mente que a complexidade da semiologia neurológica tem como um dos seus fatores as dificuldades dos pacientes em descrever o que sentem. A fim de facilitar o raciocínio clínico, organiza-se um padrão de três etapas:

  • Diagnóstico sindrômico: conjunto de sinais e sintomas apresentados pelo paciente.
  • Diagnóstico topográfico: local da lesão causadora do sintoma do paciente.
  • Diagnóstico etiológico: qual a causa da lesão (vascular, inflamatória, degenerativa etc).

A história clínica do paciente permite identificar a queixa principal, bem como estabelecer possíveis regiões anatômicas envolvidas; averiguar estruturas anatômicas afetadas ou preservadas; e identificar o modo de instalação do sintoma.

Justamente por toda essa complexidade, as manobras são fundamentais para checar a hipótese diagnóstica. Do mesmo modo como nos demais sistemas, o exame físico permite confirmar os dados de história e exame físico, inclusive os achados sintomáticos.

Exemplo prático

Vamos a um exemplo: Sr. João, 68 anos, natural e procedente de SP, casado, dá entrada no pronto-socorro com queixa de fraqueza no lado direito do corpo há 12 horas. Conta que foi dormir bem e acordou assim, sem conseguir caminhar. Refere ainda dormência do lado direito do corpo e fala enrolada. Nega outros sintomas. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial há 20 anos em tratamento irregular, diabetes em uso de metformina, 2 comprimidos de 500 mg por dia, infarto agudo do miocárdio há 5 anos.

Neste caso, temos:

Sintoma guia: fraqueza, acompanhada por uma queixa sensitiva e fala enrolada.

A queixa motora e sensitiva ocorrendo do mesmo lado sugere a ocorrência de uma lesão em uma região na qual os tratos motores e sensitivos andam muito próximos.

A apresentação súbita dos sintomas sugere etiologia vascular.

Continuando…

Ao realizar o exame físico neurológico do Sr. João você observa: Seu João está acordado e orientado no tempo e espaço. Informa corretamente onde está, em que dia estamos e em que ano estamos. Sr. João obedece a comandos, lê, compreende, escreve, repete e nomeia objetos. Observamos que a alteração da fala é uma dificuldade na articulação das palavras. Graduamos a força conforme a escala disponível no material de referência de exame físico. Seu João não consegue ficar de pé ou caminhar.

  • FMG3 MSD (força muscular grau 3 membro/superior direito);
  • FMG3 MID (força muscular grau 3 membro inferior direito);
  • FMG5 MSE (força muscular grau 5 membro superior esquerdo);
  • FMG5 MIE (força muscular grau 5 membro inferior esquerdo).

Reflexos profundos (bicipital, tricipital, patelar e aquileu) exaltados à direita e normoativos à esquerda. Reflexo cutâneo plantar em extensão à direita; sensibilidade tátil abolida à direita e preservada à esquerda; provas cerebelares não puderam ser executadas à direita devido a paresia apresentada pelo paciente. Provas cerebelares normais à esquerda. Movimentação ocular extrínseca (MOE) normal, reflexos fotomotor e consensual normais. Desvio da rima para esquerda, língua centrada, úvula centrada. Manobras de rigidez de nuca ausentes.

Observa-se correspondência das queixas do paciente com os dados da história e exame físico.

Identifica-se fraqueza com sinais de lesão no neurônio motor superior, dada a presença de reflexos exaltados e Babinski.

Diagnóstico sindrômico: síndrome piramidal deficitária, caracterizada por fraqueza, reflexos exaltados, disartria e cutâneo plantar em extensão;

– Síndrome sensitiva, caracterizada por hipoestesia direita.

– Os sintomas do paciente indicam lesão da cápsula interna esquerda, sendo que uma lesão cortical condizente com os sintomas do paciente deveria afetar os lobos frontal e parietal, o que levaria a um rebaixamento do nível de consciência.

– O paciente apresenta uma dificuldade na articulação da fala denominada disartria.

– Descarta-se a possibilidade de lesão do tronco cerebral porque não há envolvimento de nervos cranianos

Diagnóstico topográfico: cápsula interna.

Exemplos de diagnóstico sindrômico: síndrome de baixa acuidade visual, caracterizada por redução da acuidade visual no olho direito; síndrome dos nervos cranianos, caracterizada por paralisia do sexto nervo craniano; síndrome dos nervos cranianos, caracterizada por paralisia do terceiro nervo craniano; síndrome cerebelar, caracterizada por marcha atáxica, nistagmo e dismetria; síndrome do rebaixamento do nível de consciência; síndrome de cefaleia; síndrome de hipertensão intracraniana, caracterizada por cefaleia, náuseas, vômito e edema de papila; síndrome sensitiva, caracterizada por nível sensitivo T10.

Alguns tipos de Exame Físico Neurológico

Se você está achando estranho uma sessão para o pescoço e para a coluna cervical neste material, fique tranquilo, pois muitos outros alunos também estão achando. É muito comum que esqueçamos a relação que o pescoço e a coluna possuem com o sistema nervoso, bem como com achados a ele relacionados.

Mas, para isso, basta você relembrar das suas aulas de semiologia pediátrica e de anatomia da cabeça e do pescoço para saber que essa região está sim intimamente relacionada ao crânio e a medula espinhal.

Primeiramente, devemos observar se o paciente possui alguma limitação de movimento, podendo tal achado ser questionado diretamente na anamnese ou  pesquisado ao averiguar a mobilidade do pescoço do paciente, solicitando que este realize movimentos com o seu pescoço.

É muito importante também que o examinador tente realizar movimentos com a cabeça e o pescoço do paciente, buscando achados importantes como rigidez nucal, a qual pode ser evidenciada pelo Sinal de Brudzinski, que consiste na flexão do pescoço seguida por uma compensação do paciente diante desse movimento, flexionando o quadril e o joelho. Desse modo, pacientes com irritação meníngea, podem não conseguir fletir o pescoço com a perna esticada.

Quanto a coluna lombossacral, do mesmo modo, devemos testar os movimentos e a amplitude desta no paciente que está sendo examinado, averiguando a presença de limitações escondidas. Para a parte propriamente neurológica, pode-se buscar por estiramento de raiz nervosa por meio do Teste de Lasègue, que consiste no manuseio da perna do paciente pelo examinador, o qual a levantará, realizando uma flexão passiva no quadril, observando a amplitude obtida.

A positividade do teste se dá quando a perna do paciente não chega a 30º de inclinação, sendo característica de algum acometimento de nervos periféricos.

O Teste de Kernig está ao lado do de Brudzinski para testar a rigidez nucal. Nesse caso, com o paciente em decúbito dorsal com a perna flexionada, o examinador tenta trazer o joelho do paciente para a região do abdome e do peito, verificando se há dor na realização deste movimento, sendo que a presença de dor, junto com uma história clínica compatível, é forte sinal de meningismo, apesar de não estar presente em todos os pacientes com irritação meníngea, ou seja, é um exame específico e não sensível!

Avaliação da Marcha

A avaliação da marcha consiste, provavelmente, em um dos primeiros exames realizados, uma vez que é possível avaliá-la quando o paciente entra no seu consultório. Ao distúrbio da marcha, chamamos de disbasia, sendo que existe uma ampla gama de variações patológicas possíveis nos pacientes, cada uma significando um tipo distinto de acometimento. Falaremos a seguir dos principais tipos:

Marcha ceifante ou hemiplégica: é típica de pacientes que sofreram acidente vascular cerebral ou encefálico (AVC ou AVE), com lesão do trato piramidal. Desse modo, ocorre elevação do tônus muscular do lado contralateral ao parênquima acometido, de modo que o membro inferior desse paciente se encontra esticado e rígido, enquanto que no membro superior ocorre rigidez e flexão do cotovelo, causando a dificuldade típica de andar.

Marcha Parkinsoniana: nesse caso, observa-se o paciente se locomover de maneira extremamente rígida, sendo muito clara a dificuldade do paciente em iniciar qualquer movimento. Logo, são observados passos curtos, sem o deambular livre dos membros, havendo também um modo característico de mudar a sua direção, conhecido como “virar em bloco”.

Marcha cerebelar: dada a função do cerebelo para a estabilização dos movimentos, bem como para o equilíbrio, pacientes que apresentam marcha cerebelar deambulam sem nenhum equilíbrio, não conseguindo percorrer um caminho em linha reta ou de modo mais ordenado. Justamente por isso, a marcha cerebelar pode ser chamada também como “marcha ebriosa” ou “marcha ébria”, que se refere ao modo de andar dos bêbados.

Marcha escarvante: característica de uma lesão na qual o paciente não consegue realizar a dorsiflexão plantar, fazendo com que ele compense andando com o joelho muito alto a fim de que não caia.

Marcha anserina: característica da fraqueza da musculatura pélvica, de modo que o equilíbrio físico da marcha é obtido ao jogar o peso na perna apoiada no chão. Pacientes com essa marcha possuem base de deambulação muito alargada, com hiperextensão da lordose raquidiana, gerando uma hiperlordose.

SE LIGA! Para ver exemplos sobre as marchas, dê uma olhada nos vídeos da aula sobre o exame neurológico na plataforma Sanarflix!

Exame da Motricidade

Manobras resistivas

Pede-se para o paciente fletir o antebraço, com a mão próxima ao ombro. Apoia-se o cotovelo do paciente com a mão e segura-se o punho do paciente, pedindo para que ele faça força contra a mão colocada no punho. Repete-se no outro membro.

Com o paciente na mesma posição, apoia-se o braço do paciente posteriormente com a mão e coloca-se a outra contra a mão fechada em punho do paciente. Então, pede-se para que ele faça força contra a mão colocada como obstáculo. Repete-se no outro membro.

Pede-se para o paciente fechar as mãos e colocar o punho para cima. Com uma das mãos apoiada no antebraço do paciente testa-se a força muscular contra resistência com a outra mão.

Confira o vídeo:

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