Pneumologia

Resumo de Pneumonia Aspirativa: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

Resumo de Pneumonia Aspirativa: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

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10 min há 15 dias

Definição

O termo pneumonia aspirativa refere-se a um processo infeccioso, que resulta da entrada anormal de fluido, partículas ou secreção endógena nas vias aéreas inferiores. Esse fenômeno, geralmente decorre de:

  • Alterações nos mecanismos de autodefesa: como o fechamento da glote, deglutição adequada, reflexo de tosse, clearance mucociliar, refluxo gastroesofágico, sonda nasogástrica, endoscopia/broncoscopia, extubação recente…
  • Aspiração de grande quantidade de bactérias: secundária ao rebaixamento do nível de consciência.

Além da pneumonia, a aspiração também pode gerar outras síndromes pulmonares, como:

  • Pneumonite química aspirativa: também conhecida como síndrome de Mendelson. Trata-se de uma lesão química decorrente da acidez gástrica, cuja exposição resulta em uma lesão ao epitélio da mucosa traqueobrônquica e ao parênquima pulmonar. Apresenta grande variabilidade na apresentação, desde infiltrados pulmonares assintomáticos até síndrome do desconforto respiratório agudo. Inicialmente é um processo estéril, mas pode evoluir com infecção bacteriana secundária. Majoritariamente, caracteriza-se por rápida melhora clínica e radiológica em 1 a 2 dias.
  • Abscesso pulmonar: consiste em uma outra complicação das aspirações pulmonares, que evolui com lesão necrótica do parênquima pulmonar, manifestados radiologicamente como nódulo/massa pulmonar com ou sem nível líquido evidente na radiografia de tórax. 

Epidemiologia

A incidência exata de síndromes aspirativas pulmonares é de difícil quantificação. Um estudo transversal incluiu quase 2.000 pacientes e evidenciou que a aspiração pode ser a etiologia de até 10% dos casos de pneumonia adquirida na comunidade internados e até 30% daqueles provenientes de instituições de longa permanência. 

A verdadeira incidência da pneumonia por aspiração pode ser maior, devido a subnotificação, falta de registros e ausência de investigação.

Estudos observacionais provam que o principal grupo da população com alto risco de pneumonia por aspiração é o paciente em estado crítico e com antecedente de doença do refluxo gastroesofágico, pois a posição de decúbito dorsal prolongado, a gastroparesia, intubação endotraqueal, suporte ventilatório e sondas nasogástrica ou orogástrica predispõem à aspiração. 

Além disso, a pneumonia aspirativa está geralmente associada a um nível deprimido de consciência que permite a regurgitação de conteúdos gástricos e inibe os reflexos das vias aéreas superiores de proteção e prevenção da aspiração. 

A literatura carece de estudos descritivos que evidenciem com clareza e objetividade o perfil clínico de paciente, as variações populações quanto a sexo, idade e condição clínica de saúde. Todavia, as questões de gênero não parecem impactar na epidemiologia ao passo que a idade avançada, sim.

Fisiopatologia da pneumonia aspirativa

Sabe-se que a aspiração de pequenas quantidades de secreções da orofaringe é normal em indivíduos saudáveis durante o sono, mas ainda assim, este tende a ser o principal mecanismo patogênico da pneumonia aspirativa.

Presumidamente, a pneumonia não ocorre em casos de pequeno inóculo de microrganismos virulentos provenientes de uma flora faríngea normal, em pacientes reflexos de tosse e transporte ciliar preservados, bem como naqueles com sistema imune intacto. 

Já a aspiração de grande quantidade de secreções colonizadas e/ou de conteúdo do trato gastrointestinal superior são a condição fundamental para ocorrência da pneumonia aspirativa. A colonização da orofaringe com bactérias patogênicas ou condições que prejudicam a deglutição facilitam a ocorrência de aspiração. 

Os fatores que alteram a flora de vias aéreas superiores (como um evento inflamatório), podem levar a lesões epiteliais e endoteliais, que alteram a homeostase bacteriana local e como consequência, aumentam a suscetibilidade infecciosa. 

A sintomatologia da aspiração é explicada pela resposta inflamatória ao material infeccioso ou irritante no trato respiratório inferior. As citocinas pró-inflamatórias aumentam a permeabilidade capilar e levam à presença de fluido e células inflamatórias na área de irritação. Essas reações podem se manifestar clinicamente como tosse, dor torácica pleurítica (piora à inspiração), febre e achados radiológicos compatíveis. 

Fatores de risco

A incidência de aspiração é maior em pacientes com demência ou em pacientes com sequelas de acidente vascular cerebral. O risco de infecção é agravado pela má higiene bucal (que predispõe a colonização da orofaringe), pela colocação de sonda nasogástrica e pelo uso de sedativos e drogas neurolépticas. 

Apesar de muitos desses pacientes apresentarem evidências claras de aspiração, com disfagia, vômitos ou tosse enquanto se alimentam, sabe-se que até um terço deles apresentam aspiração silenciosa, sem evidências de tosse ou vômito. 

A aspiração impacta significativamente na morbimortalidade de pacientes em instituições de longa permanência (ILP). Além disso, deve-se lembrar que em pacientes internados em UTI o uso de antiácidos e bloqueadores H2 aumenta o risco de colonização bacteriana e pneumonia por aspiração. 

Em pacientes críticos ou em internações hospitalares prolongadas, outros fatores de risco incluem gastroparesia, posição supina prolongada e sedação.

Além disso, sabe-se que o potencial para aspirar bactérias patogênicas é aumentado em pacientes com doença periodontal, com colonização crônica das vias aéreas superiores e com condições como obstrução intestinal.

A figura abaixo resume os principais fatores de risco associados às síndromes pulmonares aspirativas. 

Pneumonia aspirativa - Fatores de risco associados
FONTE: Medicina de Emergência (USP) – 2020

Quadro clínico

O principal achado clínico para o diagnóstico das síndromes aspirativas é a presença de pneumonia (etiologia infecciosa, bacteriana) ou pneumonite (etiologia química) associada a um fator de risco precipitante importante, como rebaixamento do nível de consciência ou alteração da deglutição. A presença de um episódio presenciado de aspiração ou macroaspiração sugere o diagnóstico.

O quadro clínico é extremamente variável, desde tosse seca e leve dispneia até quadro agudo de insuficiência respiratória ou choque séptico. A maioria dos pacientes tem um quadro arrastado e indolente (1-2 semanas) de tosse e febre por vezes vespertina com piora progressiva do estado geral. Além disso, pode cursar com expectoração e crepitações ao exame físico.

Os pacientes frequentemente apresentam complicações pleurais como derrame pleural e empiema. Assim, achados como diminuição do murmúrio vesicular e egofonia aumentam a suspeita de uma síndrome aspirativa. Na presença de derrame pleural, é obrigatória a realização de toracocentese diagnóstica. 

Diagnóstico de pneumonia aspirativa:

O diagnóstico de pneumonias aspirativas pode ser realizado com certeza quando o paciente apresenta risco presumido ou aspiração documentada associados a: 

  • Hipoxemia nova, febre, taquipneia ou leucocitose. 
  • Infiltrado pulmonar em regiões pulmonares gravidade-dependentes, visualizados em exames radiológicos.
  • Achados de imagem em segmento posterior de lobos superiores e segmentos superiores de lobos inferiores (depende da posição em que ocorreu a aspiração).

Para investigação, a radiografia de tórax anterior (PA) e perfil é o exame inicial na avaliação desses pacientes. As alterações radiológicas geralmente acometem as regiões gravidade-dependentes no momento da aspiração: 

  • Posição supina: segmentos posteriores dos lobos superiores e segmentos superiores dos lobos inferiores. 
  • Posição ortostática: segmentos posteriores dos lobos inferiores.

Os infiltrados costumam ser heterogêneos e não focais e apenas 15 a 25% evoluem com pneumonia lobar. Deve-se lembrar que a radiografia de tórax pode ser normal nas primeiras 24 a 72 horas de um evento de macroaspiração. 

A tomografia de tórax é indicada em casos duvidosos e pode caracterizar melhor os abscessos pulmonares e suas complicações. 

Os exames laboratoriais indicados são semelhantes aos de pacientes com pneumonias e incluem hemograma completo, glicemia, ureia, creatinina, sódio e potássio. 

A gasometria arterial é indicada em pacientes com dispneia e provas inflamatórias podem ser úteis, principalmente em pacientes sépticos. 

Em pacientes com indicação de internação é indicada a coleta de hemoculturas e em pacientes intubados a realização de broncoscopia com lavado broncoalveolar é útil. 

A imagem abaixo ajuda triar e selecionar com cautela, os melhores exames complementares na avaliação das principais síndromes aspirativas de acordo com a apresentação clínica do quadro. 

FONTE: Medicina de Emergência (USP) – 2020

Diagnóstico diferencial

As síndromes aspirativas pulmonares entram no diagnóstico diferencial de quadros clínicos que cursam com infiltrados pulmonares associados a tuberculose, histoplasmose, sarcoidose, embolia pulmonar e pneumonias. O diagnóstico diferencial abrange:

  • Pneumonite química.
  • Pneumonia adquirida na comunidade (PAC).
  • Pneumonia associada à ventilação mecânica.
  • Pneumonia hospitalar.
  • Fibrose pulmonar.
  • Obstrução de via aérea

Tratamento de pneumonia aspirativa:

Infelizmente, há poucas evidências científicas para guiar a antibioticoterapia ideal no tratamento empírico da pneumonia aspirativa. Se presenciada a macroaspiração, deve-se assegurar a proteção da via aérea e aspirar imediatamente o conteúdo da orofaringe. 

A intubação orotraqueal (IOT) e o suporte ventilatório podem ser necessários. Não se recomenda cobertura antimicrobiana empírica e profilática inicial e o uso de corticoides é controverso.

Em pacientes com desenvolvimento de infiltrado radiológico novo após 48 a 72 horas do evento é possível haver infecção bacteriana associada. Nesse caso, orienta-se coletar cultura de secreção traqueal, se possível, e considerar antibioticoterapia.

Deve-se ter em mente que a melhor evidência para cobertura empírica de anaeróbios é restrita aos casos em que há abscesso pulmonar/pneumonia necrotizante ou fatores de risco significativos para infecção anaeróbia. O tratamento com ceftriaxona e algum macrolídeo pode ser utilizado se não existirem fatores indicadores de anaeróbio ou abscesso pulmonar. 

Fatores de risco para infecção por agentes anaeróbios incluem:

  • Etilistas e/ou drogaditos.
  • Dentes em mau estado de conservação e/ou gengivite.
  • Distúrbios da motilidade esofágica.
  • Escarro com odor pútrido.
  • Pneumonia necrotizante/abscesso pulmonar.

A presença de fatores de risco para anaeróbios, contudo, autoriza o tratamento. Na escolha da antibioticoterapia, considera-se a síndrome aspirativa clássica (fatores de risco para aspiração + infiltrado pulmonar sugestivo), associada a fatores de risco para infecção por anaeróbios. O tratamento dura 7 a 10 dias, a depender da evolução clínica e pode ser feita com os seguintes esquemas: 

FONTE: Medicina de Emergência (USP) – 2020

Complicações:

As complicações mais associadas à pneumonia aspirativa incluem: 

  • Derrame parapneumônico complicado.
  • Empiema pleural.
  • Abscesso pulmonar.
  • Fístula broncopleural.

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Referências:

  1. VELASCO, Irineu Tadeu, [et al.]. Medicina de emergência : abordagem prática – 14. ed., rev., atual. e ampl. Barueri [SP] : Manole, 2020.
  2. MARTINS, Milton de Arruda FMUSP-HC ; CARRILHO, Flair José FMUSP-HC ; ALVES, Venâncio Avancini Ferreira FMUSP-HC ; CASTILHO, Euclides Ayres de. Clínica Médica Vol. 2 – Doenças cardiovasculares, Doenças respiratórias, Emergência e Terapia Intensiva. Editora Manole. Barueri – São Paulo, 2013. 
  3. GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. Saunders Elsevier, 2012.]
  4. LONG, Dan L. et al. Medicina Interna de Harrison. 18 ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2013. 2v.
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