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Resumo de hemostasia: primária, secundária e fibrinólise

Resumo de hemostasia: primária, secundária e fibrinólise

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A hemostasia consiste no processo que regula o equilíbrio volêmico, mantendo o sangue em seu estado líquido nos vasos normais, ou seja, não lesados, e permitindo a formação de tampão hemostático (trombo) nas respostas à lesão de um vaso sanguíneo com objetivo de deter a hemorragia. 

Defeitos nos processos de hemostasia podem causar hemorragias e trombose. Trombose consiste na formação de coágulos sanguíneos (trombos) dentro de vasos normais, o que pode ser causado por vários fatores.

O mecanismo hemostático inclui três processos:

  • hemostasia primária,
  • coagulação (hemostasia secundária) e
  • fibrinólise.

Hemostasia primária  

É o processo inicial da coagulação desencadeado pela lesão vascular. Consiste na formação do tampão hemostático pela agregação plaquetária.

A lesão endotelial expõe a matriz extracelular (MEC), favorecendo a aderência e ativação plaquetária, resultante da alteração de seu formato (de discos arredondados para placas planas).

Imediatamente, mecanismos locais produzem vasoconstrição, alteração da permeabilidade vascular com produção de edema, vasodilatação dos vasos tributários da região em que ocorreu a lesão e adesão das plaquetas. 

Vasoconstrição

A vasoconstrição visa diminuir a perda sanguínea diminuindo o fluxo sanguíneo na região, porém o sangramento pode retornar caso as próximas fases da hemostasia não ocorram.

Endotélio

O endotélio é de singular importância no controle de vários aspectos da hemostasia posto que, inicialmente pela capacidade de secretar substâncias tais como a prostaciclina (PGI2), um potente vasodilatador com atividade antiagregante plaquetária. 

A remoção do endotélio, por qualquer mecanismo, expõe o sangue ao contato com o colágeno da região subendotelial. O que por si só promove a adesão das plaquetas na presença do fator vonWillebrand (fator de coagulação VIII). 

Quando isto ocorre, as plaquetas tornam-se ativadas e liberam o conteúdo dos grânulos citoplasmáticos. Entre outras substâncias, esses grânulos contêm adenosina-difosfato (ADP), responsável pela ativação de outras plaquetas e pela modificação da sua forma. Além de ADP, esses grânulos contém serotonina e tromboxane A2 (TXA2). 

Estas plaquetas ativadas vão se agregar umas às outras formando um tampão que fornecerá a superfície adequada ao processo de coagulação do sangue, produzindo um coágulo resistente.

Hemostasia primária - Estágios da hemostasia.
Estágios da hemostasia. Fonte: ROBBINS & COTRAN. Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 9aed

Hemostasia secundária (coagulação) 

Nessa fase o início do tampão plaquetário é consolidado. A coagulação sanguínea consiste na conversão de uma proteína solúvel do plasma, o fibrinogênio, em um polímero insolúvel, a fibrina, por ação de uma enzima denominada trombina. 

Hemostasia secundária - Estágios da hemostasia.
Estágios da hemostasia. Fonte: ROBBINS & COTRAN. Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 9aed

Isso ocorre com a exposição do fator tecidual no local da lesão endotelial. O fator tecidual, também chamado de fator III ou tromboplastina, é uma proteína pró-coagulante que atua em conjunto com o fator II, que é o principal ativador da cascata de coagulação e normalmente resulta em trombina. 

Modelo da cascata

O modelo da cascata dividiu a seqüência da coagulação em duas vias:

  • intrínseca na qual todos os componentes estão presentes no sangue e
  • extrínseca na qual é necessária a presença da proteína da membrana celular subendotelial, o fator tecidual (TF) 5. 

Coagulação pela via intríseca

A coagulação, pela via intrínseca, é desencadeada quando o fator XII e ativado pelo contato com alguma superfície carregada negativamente (por exemplo, colágeno ou endotoxina).

Além do fator XII, estão envolvidos neste processo o fator XI, a pré-calicreína e o cininogênio de alto peso molecular (HMWK = high molecular weight kinogen). 

Tanto o fator XI quanto a pré-calicreína necessitam da HMWK para efetuar a adsorção à superfície em que está ligado o fator XIIa. Da interação destes elementos é ativado o fator XI, que transforma o fator IX em IXa.

O fator IXa e o fator VIIa associam-se à superfície de fosfolipídio através de uma “ponte” de cálcio estimulando a conversão de fator X para Xa. 

Coagulação pela via extrínseca

De modo mais simples, na via extrínseca, a coagulação é desencadeada quando os tecidos lesados liberam o fator tecidual (tromboplastina tecidual), que forma um complexo com o fator VII, mediado por íons cálcio.

Este complexo age sobre o fator X estimulando sua conversão em Xa. A partir deste ponto, as duas vias encontram um caminho comum em que ocorre a conversão de protrombina em trombina que, por sua vez, estimula a transformação de fibrinogênio em fibrina. 

Modelo de coagulação baseado em superfícies celulares
Fonte: Scielo

A trombina cliva o fibrinogênio circulante em fibrina insolúvel, formando uma rede de fibrina e induzindo o recrutamento e ativação de mais plaquetas, formando um tampão permanente, um trombo sólido.

Fibrinólise    

Com a formação do trombo são ativados os mecanismos anti-trombóticos, que visam limitar o tampão evitando trombose.

Um dos principais agentes dessa fase é o ativador de plasminogênio tecidual (t-PA). O qual converte o plasminogênio circulante em plasmina, que é uma enzima fibrinolítica que lisa a rede de fibrina. 

Contrarregulação antitrombótica

A antiplasmina, presente no plasma, combina-se com o excesso de plasmina liberada, impedindo o aparecimento de fibrinólise generalizada.

Esta proteína está presente na circulação em concentração plasmática 10 vezes maior do que a plasmina. 

Referências

  1. Robbins & Cotran – Patologia – Bases Patológicas Das Doenças – 9a Ed. 2016.
  2. GOLDMAN, L. et al: Cecil Medicina. 25 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
  3. Hoffbrand, A. Victor. Fundamentos em hematologia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed,2013.
  4. ZAGO, Marco Antônio; FALCÃO, Roberto Passetto; PASQUINI, Ricardo. Tratado de hematologia. São Paulo: Atheneu, 2013.
  5. FRANCO, Rendrik F. Fisiologia da coagulação, anticoagulação e fibrinólise. Medicina (Ribeirão Preto. Online), v. 34, n. 3/4, p. 229-237, 2001.
  6. CAGNOLATI, Daniel. SANKARANKUTTY, Ajith Kumar. ROCHA, João Plínio Souza. BEER, André. SILVA, Orlando Castro. HEMOSTASIA E DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO. Acesso em 01/05/2021.

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