Urgência e Emergência

Trombose venosa profunda (TVP): visão geral

Trombose venosa profunda (TVP): visão geral

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Sanar Pós Graduação

12 min há 178 dias

A TVP de membros inferiores pode ser proximal, se envolve as veias poplíteas, femorais ou ilíacas ou pode ser distal, se acomete vasos distais às veias poplíteas. O prognóstico da TVP proximal é pior, em comparação com a TVP distal.

Você também pode aprender sobre a definição e fatores de risco da TVP, lendo nosso texto sobre o tema. Não deixe de verificar sobre a clínica do paciente e os sinais semiológicos na TVP. É possível também entender o papel do D-dímero na investigação da TVP, assim como se aprofundar na terapêutica desta doença.

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Definição

Trombose é a forma patológica da hemostasia. Envolve a formação de trombos geralmente em vasos danificados, podendo ocorrer oclusão vascular local ou embolização distal.

A formação do trombo depende de três principais anormalidades- Tríade de Virchow:

Tríade de Virchow na trombose. A integridade endotelial é o fator mais importante. As anormalidades dos procoagulantes e anticoagulantes podem fazer pender a balança em favor da trombose. O fluxo sanguíneo anormal pode levar à hipercoagulabilidade direta e também indiretamente através da disfunção endotelial.

Fatores de risco para TVP

Analise mais sobre a definição e os fatores de risco para TVP.

Clínica e sinais semiológicos no paciente com suspeita de trombose venosa profunda

As características da TVP dos membros inferiores são inespecíficas e muitos pacientes são assintomáticos.

Qualquer paciente com dor e edema de membros inferiores, principalmente se unilaterais e assimétricos, devem ter suspeita de TVP. O edema em geral é depressível. Outros sintomas incluem dilatação venosa superficial, cianose e calor local.

Os sintomas estão localizados na panturrilha em pacientes com TVP distal isolada, enquanto os pacientes com TVP proximal podem ter sintomas na panturrilha ou na perna inteira. Pode-se suspeitar de trombose da veia ilíaca se os pacientes apresentarem edema maciço na parte proximal da perna e dor nas nádegas. 

Exame físico

No exame físico alguns testes clínicos podem auxiliar no diagnóstico. Para uma investigação mais detalhada do exame físico do paciente com suspeita de TVP, verifique nosso texto que trata especificamente desse tema.

Dentre todos os achados clínicos, apenas a diferença de diâmetro entre as panturrilhas (maior que 3cm) tem valor preditivo para diagnóstico de TVP. Esse achado pode aumentar duas vezes a chance de ter a doença.

Dessa forma, como os sinais clínicos isoladamente apresentam pouco valor diagnóstico, o uso de critérios específicos, como o Escore de Wells, é essencial.

Escore de Wells

O Escore de Wells é baseado em sinais e sintomas, fatores de risco e diagnósticos alternativos, permitindo a classificação de probabilidade clínica pré-teste em duas (TVP improvável ou provável) ou três categorias (probabilidade clínica baixa, intermediária ou alta) correspondendo ao aumento da prevalência da doença. Este escore deve ser usado em associação com meios diagnósticos adicionais, como o Ultrassonografia com doppler (USGD) e o D-dímero.

Fonte: Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.

Interpretação dos critérios em 3 níveis:

  • Baixo: <1
  • Intermediário: 1-2
  • Alto: >2

D-dímero

O D-dímero é o exame inicial para rastreamento. Está elevado em quase todos os pacientes com TVP aguda. Por isso, é um exame altamente sensível, mas inespecífico, uma vez que níveis elevados são encontrados em muitas outras condições (por exemplo, malignidade, sepse, cirurgia ou trauma recente, gravidez, insuficiência renal).

Um resultado com D-dímero negativo (por exemplo, <500 ng / mL) é útil para descartar TVP, particularmente naqueles com probabilidade pré-teste baixa ou moderada para trombose. No entanto, o resultado positivo (por exemplo, ≥500 ng / mL) não é diagnóstico e indica a necessidade de investigação adicional.

Os valores do D-dímero aumentam com a idade, dificultando ainda mais a especificidade em pacientes mais velhos. Portanto, usar um ponto de corte do D-dímero adaptado para a idade em pacientes idosos melhora sua utilidade diagnóstica e especificidade.

Lembre-se: A anticoagulação terapêutica deve ser iniciada, se não for contra-indicada, em pacientes com TVP ‘provável’ até a obtenção do exame de imagem.

Algoritmo do diagnóstico de trombose venosa profunda

Recomendamos que você leia sobre o papel do D-dímero na investigação de TVP, onde é discutido de forma pormenorizada como proceder a abordagem diagnóstica da doença.

Tratamento da TVP

A base do tratamento da Trombose Venosa Profunda (TVP) é a anticoagulação. O tratamento é indicado para todos os pacientes com TVP proximal e casos selecionados de TVP distal. O objetivo principal da anticoagulação é a prevenção de trombose adicional e de complicações precoces e tardias. 

O tratamento da TVP distal isolada representa um grande desafio terapêutico. A TVP distal isolada têm menor risco de embolização do que aqueles com TVP proximal e, em alguns pacientes, as TVP distais resolvem espontaneamente sem terapia.

Risco de sangramento

Todos os pacientes devem ser avaliados antes e durante a terapia anticoagulante quanto ao risco de sangramento.

Em todos os pacientes, a decisão de anticoagular deve ser individualizada e os benefícios da prevenção do tromboembolismo venoso (TEV) cuidadosamente avaliados em relação ao risco de sangramento.

Anticoagulantes

Anticoagulação inicial (primeiros 10 dias) 

A anticoagulação inicial refere-se à anticoagulação sistêmica administrada nos primeiros dias (até 10 dias) após o diagnóstico de TVP. Na maioria dos pacientes, a anticoagulação deve ser iniciada imediatamente, pois um atraso na terapia pode aumentar o risco de embolização.

Seleção do agente terapêutico

As  opções incluem heparina subcutânea de baixo peso molecular (HBPM), fondaparinux subcutâneo , os inibidores orais do fator Xa- rivaroxabana ou apixabana , ou heparina não fracionada (HNF). 

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Anticoagulação de longo prazo (10 dias a 3 meses)

A terapia anticoagulante de longo prazo é administrada além dos primeiros dias de anticoagulação por um período de normalmente três a seis meses, e até 12 meses em alguns casos.

Seleção do agente terapêutico

As opções para anticoagulação de longo prazo são orais ou subcutâneas. 

Os anticoagulantes orais incluem:

  • inibidores diretos do fator Xa (rivaroxabana , apixabana ou edoxabana);
  • inibidores da trombina (dabigatrana);
  • antagonistas da vitamina K (varfarina).

 Os anticoagulantes subcutâneos incluem:

  • HBPM
  • Fondaparinux

A terapia inteiramente oral não necessita de exames de sangue para ajuste de doses, além de ter segurança e eficácia semelhantes às do tratamento convencional.

Pontos importantes sobre o tratamento da TVP

O tratamento convencional é HBPM (ou fondaparinux) + Warfarina oral.

Heparina de baixo peso molecular (ou fondaparinux) + dabigatrana ou edoxabana: o anticoagulante parenteral é usado por 5 a 7 dias; no dia seguinte após a última dose (6º ou 8º dia), dabigatrana ou edoxabana são iniciadas. Em gestantes, deve-se prescrever a heparina de baixo peso molecular ou heparina comum.

No paciente em diálise ou com doença renal crônica avançada (ClCr < 15 mL/min), o tratamento de escolha é a Heparina não fracionada.

Veja outros pontos importantes sobre o tratamento da TVP.

Anticoagulação na TVP. Fonte: Medicina de Emergência: Revisão Rápida.

Terapia ambulatorial 

Nem todos os pacientes com TVP aguda precisam ser internados no hospital para anticoagulação sistêmica. 

A terapia ambulatorial é permitida quando os pacientes apresentam todos os seguintes recursos:

  • Estável hemodinamicamente;
  • Baixo risco de sangramento;
  • Ausência de doença renal crônica significativa ou paciente em diálise;
  • Capacidade de administração e vigilância da terapia anticoagulante.

Para pacientes em terapia ambulatorial, é indicado o uso de HBPM sobreposta com varfarina (terapia dupla), pré-tratamento com HBPM seguido pela administração de dabigatrana ou edoxabana (terapia dupla), ou anticoagulação com rivaroxabana ou apixabana (monoterapia; ou seja, sem necessidade de pré-tratamento com heparina).  

Duração da terapia  

Para a maioria dos pacientes com um primeiro episódio de TVP, os anticoagulantes devem ser administrados por três meses.

Em pacientes com TVP não provocada ou associada a neoplasia, deve-se considerar tratamento por pelo menos 6 meses.

Pacientes com contra-indicações à anticoagulação

O filtro de veia cava inferior deve ser reservado apenas para situações com contraindicações para heparinização ou no paciente com evento recorrente, apesar de tratamento adequado.

As contra-indicações absolutas para a anticoagulação incluem:

  • Sangramento ativo
  • Diátese de sangramento severo
  • Cirurgia / procedimento de alto risco de sangramento
  • Trauma grave
  • Hemorragia intracraniana aguda

As contra-indicações relativas à anticoagulação incluem:

  • Sangramento recorrente de múltiplas telangiectasias gastrointestinais
  • Tumores intracranianos ou espinhais
  • Grande aneurisma da aorta abdominal com hipertensão grave simultânea
  • Dissecção de aorta estável
  • Cirurgia / procedimento de baixo risco de sangramento recente, planejado ou emergente.

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Referências

Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function. Disponível em: <https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx003>. Acesso em: 23 março de 2021.

Gregory YH. Overview of the treatment of lower extremity deep vein thrombosis (DVT). Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Acesso em 23 de março de 2021).

Martins HS, Neto RA, Velasco IT. Medicina de emergências: abordagem prática. 14. ed. rev. e atual. Barueri, SP: Manole, 2020.

Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.

PORTO, Celmo C. Semiologia médica. 6ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009

Créditos

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