Cardiologia

Resumo de coagulograma: hemostasia, defeitos, avaliação prática e mais!

Resumo de coagulograma: hemostasia, defeitos, avaliação prática e mais!

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Definição

O coagulograma, exame de triagem para verificação da hemostasia, compreende vários testes que são muitas vezes realizados de maneira equivocada e não avaliam adequadamente a hemostasia.

Alterações no equilíbrio da hemostasia, detectáveis através do coagulograma, caracterizam algumas patologias, entre elas a hemofilia e a trombofilia. Os resultados serão utilizados para determinar o estado clínico de pacientes em tratamento com anticoagulantes orais. 

Hemostasia 

A hemostasia é o fenômeno fisiológico, responsável pelo equilíbrio dinâmico que procura manter o sangue fluido no interior dos vasos, bem como impedir a sua saída para os tecidos vizinhos. Este fenômeno é dividida em primária e secundária. 

A hemostasia primária atua regredindo o sangramento por meio da formação de um trombo ou tampão plaquetário. A formação do tampão de plaquetas em um sítio de injúria vascular requer a integridade de três componentes da função plaquetária: adesão, ativação e agregação. Alterações que decorram em uma destas etapas condicionam a formação dos distúrbios plaquetários.

A hemostasia secundária subdividida em via intrínseca (fatores VIII, IX e XI), extrínseca (fator VII) e comum (X, V, protrombina e fibrinogênio), atua evitando o ressangramento, na formação de uma rede adesiva de fibrina que consolida o trombo. Alterações que ocorram em uma destas vias, no que concerne a deficiência de determinado fator, constituem as coagulopatias hereditárias.

Indicações  

Nesse sentido, associado a uma boa anamnese e a um exame físico completo, avaliação laboratorial do coagulograma torna-se, também, de fundamental importância: 

  1. Na identificação de pacientes com tendências a hemorragias ou a formação de coágulos; 
  2. No monitoramento da resposta a medicação anticoagulante; 
  3. No prognóstico de pacientes com falência hepática; 
  4. No rastreamento de coagulação intravascular disseminada (cid) em pacientes com sepse; 
  5. No rastreamento de sangramento oculto previamente à cirurgia ou outro procedimento invasivo.

Coagulograma para triagem de defeitos da hemostasia primária 

Contagem de plaquetas

A plaquetometria normalmente varia entre 150.000 – 450.000/mm3. Este exame pode ser realizado por automação (aparelho Coulter) ou pela contagem manual no esfregaço periférico.

Etiologia de anormalidade na quantidade de plaquetas
Fonte: SanarFlix

Índices plaquetários

Os índices plaquetários principais são o VPM (Volume Plaquetário Médio) e o PDW (índice de anisocitose plaquetário). O aumento de VPM (normal: 3-12 fL) sugere destruição periférica de plaquetas, como na PTI (Púrpura Trombocitopênica Imune) e na PTT (Púrpura Trombocitopênica Trombótica). O estímulo aos megacariócitos da medula leva à liberação de plaquetas maiores (megatrombócitos).

Tempo de sangramento (TS)

O tempo de sangramento é o tempo necessário para que um pequeno corte superficial na pele pare de sangrar. Geralmente é feito por uma lanceta padronizada no lobo auricular (Teste de Duke), com uma incisão em torno de 1 mm de profundidade, ou na pele do antebraço (teste de Ivy). O TS depende da hemostasia primária (plaquetas, fator de von Wille-brand), mas também da integridade vascular cutânea. O valor normal é de 3-7min. 

Um TS significativamente alargado (> 10min), diante de plaquetometria normal pode ocorrer na doença de von Willebrand, no distúrbio genético da função plaquetária (trombastenia de Glanzmann, síndrome de Bernard-Soulier) ou adquirido (uremia, circulação extracorpórea, paraproteinemia).

Triagem de defeitos da hemostasia primária

Em relação aos testes da atividade dos fatores de coagulação, devido ao fato de que a seleção da via extrínseca ou intrínseca é determinada pelo tipo de superfície fosfolipídica, pode-se escolher a via a ser avaliada adicionando determinados fosfolipídios à amostra de sangue a ser analisada.

Tempo de protrombina (TP ou TAP)

O TP é o tempo em segundos para formação do coágulo de fibrina. É um procedimento laboratorial que avalia os fatores de coagulação II, V, VII e X (via extrínseca), sendo que, destes, os fatores II, VII e X são vitamina K-dependentes.

A determinação de TP é imprescindível na avaliação, no acompanhamento e na evolução de pacientes portadores de patologias variadas e no monitoramento de pacientes que estão em terapia com anticoagulantes orais.

O TP pode se apresentar aumentado e diminuído em algumas situações, entre elas: 

Etiologias de anormalidade no tempo de protrombina
Fonte: SanarFlix

Os reagentes utilizados (tromboplastinas) utilizados para realizar o TP gerou enorme variação intra e interlaboratorial nos últimos anos. A Organização Mundial de Saúde (OMS) para solucionar este problema criou a RNI (Relação Normatizada Internacional), que expressa a uniformização dos resultados, pois leva em consideração a sensibilidade do reagente utilizado. 

O ISI é considerado 1,00 quando a tromboplastina utilizada é a padrão (OMS). A cada mudança de lote o fabricante realiza uma curva de calibração, para se calcular a atividade enzimática a partir de uma diluição seriada de um plasma calibrador. Essa curva é relacionada com a tromboplastina padrão, e se é obtido o valor de ISI para aquele lote.  

Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA)

O TTPA analisa a via intrínseca e comum da cascata da coagulação. O TTPA é relativamente mais sensível às deficiências dos fatores VIII e IX do que às deficiências dos fatores XI e XII ou fatores da via comum, mas, na maioria das técnicas, níveis de fatores entre 15% e 30% do normal prolongam o TTPA. Distúrbios hereditários e adquiridos da via intrínseca da cascata da coagulação são caracterizados pelo TTPA prolongado e o tempo de protrombina (TP) normal. Normalmente este tempo é menor que 35 segundos. 

Tempo de Trombina (TT) e Dosagem de Fibrinogênio

O Tempo de Trombina (TT) é medido adicionando trombina humana a uma amostra de plasma. A trombina converte o fibrinogênio solúvel em fibrina, formando o coágulo. O tempo normal é de 5-15s, sendo que, após 60 segundos, o coágulo encontra-se sólido, firme e aderente à parede do tubo quando este é invertido.

Um tempo de trombina alargado ou a formação de um coágulo sem as características citadas significa que existe afibrinogenemia, hipofibrinogenemia (fibrinogênio plasmático <100 mg/dl) ou disfibrinogenemia. A coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) é o principal exemplo de hipofibrinogenemia grave adquirida. O TT também está alargado na presença de fatores antitrombínicos, como a heparina e o veneno botrópico.

Atualmente, utiliza-se com mais frequência a dosagem direta do fibrinogênio plasmático para o diagnóstico da hipofibrinogenemia. O valor normal é acima de 100 mg/dl. A hipofibrinogenemia hereditária e a CIVD são as principais entidades que alteram esses valores.

Avaliação prática da hemostasia 

Usualmente, utiliza-se, de início, as quatro principais “Provas da Hemostasia” como screening: (1) Contagem plaquetária; (2) Tempo de Sangramento; (3) TP e (4) TTPA. As duas primeiras medem a hemostasia primária, e as duas últimas, a hemostasia secundária.

Nos pacientes que apresentam sangramento com padrão clássico de distúrbio da hemostasia primária (sangramento imediato após procedimentos cirúrgicos, sangramento mucocutâneo), os primeiros testes a serem pedidos devem ser a contagem plaquetária e o Tempo de Sangramento (TS).

Se a suspeita inicial for de distúrbio da hemostasia secundária (hemartrose, hematoma profundo), o TP e o TTPA são os exames mais importantes. Nas diáteses hemorrágicas não características, todos os testes devem ser analisados.

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Referências:

  1. FRANCO, Rendrik. Fisiologia da coagulação, anticoagulação e fibrinólise. Medicina, Ribeirão Preto, v.34, p.229-237, jul/dez 2001.
  2. LANGER, B; WOLOSKER, M. Coagulação e fibrinólise: ideias atuais e suas aplicações clínicas. Ver Med, São Paulo, ed.15764, p.157-264, out/dez 2006.
  3. Manual de diagnóstico laboratorial das Coagulopatias Hereditárias e Plaquetopatias [recursoeletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de AtençãoEspecializada e Temática. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_diagnostico_coagulopatias_hereditarias_plaqueopatias.pdf
  4. RIZZATTI EG & FRANCO RF. Investigação diagnóstica dos distúrbios hemorrágicos. Medicina, Ribeirão Preto, 34: 238-247, jul./dez. 2001.
  5. Chao LW et al. Clínica Médica – Medicina USP/ HC-FMUSP. Editora Manole. Volume (3)319-338, 2009
  6. Crochemore T., Piza F.M.T. Rodrigues R.D.R.,Guerra J.C.C.. Ferraz L.J.R., Correa T.D. A new era of thromboelastometry. Einstein (Sao Paulo, Brazil). 2017; 15: 380-385.
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