Hipercapnia: tudo o que você precisa saber para manejar o paciente!

A hipercapnia, é definida como uma elevação da pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2).

As doenças pulmonares intrínsecas que aumentam o espaço morto são responsáveis ​​pela maioria dos casos de insuficiência respiratória hipercápnica, enquanto uma proporção menor é devida a condições extrapulmonares. 

Mecanismos 

A pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO 2 ) é diretamente proporcional à taxa de produção de dióxido de carbono (VCO 2 ) pelo metabolismo oxidativo e indiretamente proporcional à taxa de eliminação de CO 2 pelo pulmão (ventilação alveolar ; V A ).

O seguinte cálculo é usado para determinar a PaCO 2:

PaCO 2 = (k) x VCO 2 / [V E (1 – V D / V T )]

Ve: ventilação minuto 

Vd: espaço morto 

Vt: Volume corrente

k é uma constante de proporcionalidade 

A partir da fórmula podemos inferir que a hipercapnia se deve a fatores que:

• Reduzem a ventilação minuto como na hipoventilação induzida por sedativos
• Aumentam o espaço morto fisiológico como aexacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica
• E/ou aumentam a produção de CO 2 como por exemplo na febre 

Hipercapnia na hipoventilação

A  ventilação por minuto (V E ) é determinada pela frequência respiratória (FR) e pelo volume corrente (V T ). Tanto o FR quanto o V T, por sua vez, são determinados por fatores centrais e periféricos. 

O centro respiratório central  localizado na medula recebe sinais estimuladores de quimiorreceptores centrais e periféricos. Esses quimiorreceptores respondem a mudanças na concentração de:

• Íons de hidrogênio
• PaCO 2
• Pressão parcial de oxigênio arterial [PaO 2]
• Mudanças nos mecanorreceptores, receptores térmicos nas vias aéreas superiores e nos pulmões. 

O impulso respiratório também responde de maneira única às entradas comportamentais e cognitivas do córtex (por exemplo, ansiedade e dor).

A redução no impulso respiratório central (não respirar) afetará a V E e resultará em hipoventilação global ou ventilação total normal com aumento do espaço morto (V D) em relação ao volume corrente (V T). Dessa forma, ocorre uma ventilação alveolar reduzida e hipercapnia. 

À medida que o CO2 aumenta no alvéolo, o gradiente de difusão do CO 2 entre os capilares pulmonares e os alvéolos diminui, o que significa que menos CO2 é removido do sangue capilar, que retorna ao coração esquerdo e é bombeado para o corpo; o resultado pode ser hipercapnia.

Hipoventilação x hipoxemia

Quando há hipoventilação também irá ocorrer hipoxemia, o que acarreta uma resposta no aumento da frequência respiratória. Se aumentar o fluxo de O2 (fiO2), o paciente deixará de hiperventilar. Como consequência, irá acumular ainda mais CO2 caso seja uma insuficiência respiratória por hipoventilação. 

Portanto, quando um paciente apresenta hipoxemia, é importante que o clínico considere a possibilidade de hipoventilação como causa da hipoxemia antes de iniciar o oxigênio suplementar.

Quais são as causas de hipercapnia?

As doenças pulmonares intrínsecas que aumentam o espaço morto são responsáveis ​​pela maioria dos casos de insuficiência respiratória hipercápnica.

Uma proporção menor é devida a condições extrapulmonares como:

• Sedativos
• Distúrbios neuromusculares ou da caixa torácica. 

A menos que o paciente tenha reserva pulmonar limitada, as condições que aumentam a produção de CO2 não resultarão em hipercapnia clinicamente importante. 

Sintomas da hipercapnia

A hipercapnia é caracterizada pelo acúmulo excessivo de dióxido de carbono (CO2) no sangue, e os sintomas podem variar de acordo com a gravidade da condição e a velocidade com que o CO2 se acumula. Os sintomas da hipercapnia podem incluir:

• Dispneia
• Confusão ou alterações no estado mental: níveis elevados de CO2 no sangue podem afetar o funcionamento do cérebro
• Sonolência excessiva
• Cefaleia
• Flutuações no ritmo cardíaco
• Fraqueza muscular
• Cianose: em casos graves, a hipercapnia pode causar cianose devido à falta de oxigênio nos tecidos.

Complicações da hipercapnia  

A hipercapnia aguda pode produzir:

• Depressão do nível de consciência
• Aumento do fluxo sanguíneo cerebral
• Aumento da pressão intracraniana
• Redução da contratilidade miocárdica e diafragmática. 

Outros efeitos incluem aumento da liberação de oxigênio para os tecidos e acidose respiratória. A acidose hipercápnica grave eventualmente resulta em coma, parada cardíaca ou respiratória e morte. 

Quando suspeitar de hipercapnia?

Deve-se sempre suspeitar de hipercapnia naqueles que estão em risco de hipoventilação ou aumento do espaço morto fisiológico e reserva pulmonar limitada. Por exemplo um paciente que aprenta exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica com falta de ar, mudança no estado mental, nova hipoxemia e/ou hipersonolência. 

A insuficiência respiratória hipercápnica aguda é diagnosticada na gasometria arterial pela demonstração de uma PaCO 2 elevada > 45 mmHg, acompanhada de acidose respiratória apropriada.

A terapia de manutenção é direcionada principalmente para tratar o distúrbio subjacente e reverter a hipercapnia aguda de volta aos níveis basais.

A linha de base para a maioria dos pacientes é a normocapnia. No entanto, em pacientes com hipercapnia crônica antes da admissão, é prudente almejar uma PaCO 2 que se aproxime de seu estado pré-mórbido.

Como manejar uma paciente com hipercapnia?

O tratamento da hipercapnia depende da causa subjacente e da gravidade da condição. O primeiro passo é determinar a causa subjacente da hipercapnia. Isso pode exigir exames, como:

• Gasometria arterial
• Radiografias de tórax
• Testes de função pulmonar e outros exames, para avaliar a função pulmonar e identificar problemas respiratórios ou outras condições médicas.

Em casos graves de hipercapnia, o paciente pode precisar de suporte imediato para melhorar a oxigenação e eliminar o excesso de CO2. Isso pode envolver a administração de oxigênio suplementar, intubação e ventilação mecânica, ou outras medidas para manter as vias respiratórias desobstruídas.

Uma vez identificada a causa, o tratamento direcionado à condição subjacente é essencial. Isso pode incluir o tratamento de doenças pulmonares, ajustes de medicamentos ou terapias específicas, dependendo do diagnóstico.

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A hipercapnia é uma condição médica grave em que os níveis de dióxido de carbono no sangue atingem níveis perigosamente elevados. Na emergência, você pode se deparar com pacientes que sofrem desse problema, e saber como manejar esses casos é fundamental.

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Sugestão de leitura complementar

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Referências bibliográficas

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2. FELLER-KOPMAN, David J. SCHWARTZSTEIN, Richard M. The evaluation, diagnosis, and treatment of the adult patient with acute hypercapnic respiratory failure.  © 2021 UpToDate , Inc. 
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   ROMANO, Thiago Gomes et al . Adaptação metabólica diante de hipercapnia persistente aguda em pacientes submetidos à ventilação mecânica por síndrome do desconforto respiratório agudo. Rev. bras. ter. intensiva,  São Paulo ,  v. 28, n. 1, p. 19-26,  Mar.  2016.