Farmacologia

Resumo de Hipoglicemiantes Injetáveis

Resumo de Hipoglicemiantes Injetáveis

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11 min há 58 dias

Definição

Os hipoglicemiantes ou antidiabéticos são drogas utilizadas para tratamento de pacientes com diabetes. O objetivo do uso desses medicamentos é de controlar a glicemia para níveis de glicose em jejum < 100 mg/dL e pós-prandial <140 mg/dL.

Existem diversas classes medicamentos, que possuem mecanismos de ação e indicações diferentes. Esse grupo de medicações é dividido em hipoglicemiantes injetáveis e hipoglicemiantes orais.

De antemão, o controle do diabetes mellitus tipo 1 só é adquirido através do uso dos hipoglicemiantes injetáveis – insulina – enquanto que o diabetes mellitus tipo 2 pode ser controlado através de qualquer classe dessa medicação. 

Antes de iniciar a explicação dos hipoglicemiantes, é necessário entender sobre a insulina e seu papel no organismo. A insulina é um hormônio secretado pelas células beta das ilhotas de Langerhans presentes no pâncreas e principal hormônio controlador do metabolismo intermediário. Tem como efeito agudo mais importante o de reduzir os níveis de glicose sanguíneo.

A produção insuficiente (ou inexistente) deste hormônio dará origem ao que conhecemos como diabetes mellitus tipo I, e por isso seu tratamento consiste na reposição desse hormônio, motivo pelo qual apenas os hipoglicemiantes injetáveis são os únicos capazes de realizar seu controle.

Já o diabetes mellitus tipo II pode ser causado pela redução (ou ausência) dessa secreção,  associado, frequentemente, a diminuição da sensibilidade a sua ação, levando, inicialmente a um processo conhecido como “resistência à insulina”. Esse processo está intimamente relacionado à obesidade e ao estilo de vida do portador. 

Hipoglicemiantes Injetáveis

Dentre os hipoglicemiantes injetáveis, temos como principais classes a Insulina e os Miméticos de Incretina. Falaremos sobre cada um deles. 

Insulina

A primeira injeção de insulina com finalidade terapêutica foi aplicada em 1922. Sua descoberta foi um marco histórico na história do diabetes, o que garantiu o prêmio Nobel à Frederick Banting. 

O tratamento com insulina é insubstituível no paciente com DM1 e deve ser introduzido imediatamente após o diagnóstico, com o intuito de prevenir descompensação metabólica e a cetoacidose diabética.

A dose diária terapêutica inicial preconizada para esses pacientes varia de 0,5 a 1,0 U/kg/dia. Já durante a fase de remissão parcial, a dose diária total de insulina administrada é < 0,5 U/kg/ dia (até < 0,3 U/kg/dia). 

Já no paciente com DM2, a frequência de uso da insulina é bem menor e reservada para os casos onde não há o controle com os hipoglicemiantes orais.

Seu uso pode ser feito em associação com outros hipoglicemiantes ou isoladamente e aumenta ao longo do curso da doença, pois a DM2 cursa com uma diminuição progressiva da função da célula beta do pâncreas. A dose inicial, nesses casos, é de 0,1 a 0,2 UI/kg/dia.

Mecanismo de ação

Os principais mecanismos utilizados pela insulina para obter o efeito da redução da glicemia é o aumento do transporte facilitado através do receptor Glut-4 e estimular a síntese do glicogênio e glicólise

Farmacocinética e farmacodinâmica

A insulina é degradada no trato gastrointestinal, de modo que sua administração deve ser por via parenteral – geralmente via subcutânea, mas em situações de emergência pode ser realizada por via intravenosa ou intramuscular. Existe absorção de insulina pelos pulmões, e por isso uma das formas de uso é a insulina inalatória.

A meia vida da insulina circulante é de cerca de 5 minutos, e sua maior parte é eliminada em 10 a 15 minutos. É inativada e eliminada pelo fígado e pelos rins.

Preparação de Insulina

Existem 4 tipos de preparação de insulina:

  • Insulina de ação rápida: contém pequena quantidade de zinco para melhorar sua estabilidade e validade. Sua ação dura em torno de 2 a 4h, o que diminui o risco de glicemia pós-prandial. Existem 3 tipos de insulina de ação rápida: Lispro, Asparte e Glulisina.
  • Insulina de ação curta: O principal representante é a insulina regular, que também contém pequena quantidade de zinco com o mesmo objetivo da de ação rápida. Seu efeito inicia após 30 minutos da administração, atinge o pico entre 2 e 4 horas, e mantém duração de até 8 horas. Pode causar hipoglicemia horas após a refeição, e por isso seu uso é indicado em 30-45 antes das refeições. 
  • Insulina de ação intermediária: também chamadas de insulina NPH, são associadas a protamina com o objetivo de obter uma ação prolongada. Sua ação se inicia em aproximadamente 2 horas, com duração de 8 a 18 horas, com média de duração de 12 horas. É usada principalmente para controle da insulina basal, e por isso, é utilizada pelo menos 2x ao dia. Entretanto, seu uso tem diminuído pois sua absorção é muito variável, o que torna seu uso imprevisível.
  • Insulina de ação longa: Suas principais representantes são as insulinas glargina e detemir. A insulina glargina não possui um pico. A glargina não possui pico de ação, mantendo um platô de concentração plasmática. Apresenta inicio de ação em cerca de 2h e duração mantida de 20 a 24 horas, e por isso é administrada apenas 1x ao dia. Não deve ser usada em esquema de associação com outra insulina. A detemir, por sua vez, tem início de ação de duas horas, com pico entre 3 a 9 horas e duração variável entre 6 e 24 horas. Essa grande variação se justifica pois é uma insulina dose-dependente. Normalmente sua administração ocorre 2x ao dia. 
Hipoglicemiantes - Gráfico de extensão e duração de ação de vários tipos de insulina
O gráfico mostra a extensão e duração de ação de vários tipos de insulina, conforme indicado pelas taxas de infusão de glicose (mg/kg/min) necessárias para se manter uma concentração constante de glicose. Fonte: Farmacologia básica e clínica, Katzung BG e Trevor AJ, 2017.

Formas de aplicação

A forma de administração de insulina mais comum no Brasil é através da injeção subcutânea. Essa injeção pode ser através do uso de seringas e agulhas descartáveis, que são de uso único e individual e devem ser descartadas após o uso. 

Seringa com agulha de insulina, hipoglicemiante mais comum.
Seringa com agulha de insulina

Desde 2019, o SUS iniciou a dispensação de Injetores Portáteis do tipo caneta, o que facilitou o uso, a manipulação, transporte e, consequentemente, a adesão ao tratamento dos usuários.

Essas canetas podem ser recarregáveis ou descartáveis, onde pode-se registrar as doses de uso. Existem colorações diferentes a depender da insulina que está sendo utilizada, o que dificulta a troca da medicação adequada nos pacientes que fazem uso de vários tipos de insulina. 

Caneta de Insulina disponibilizada pelo SUS
Caneta de Insulina

Outra forma menos comuns do uso de insulina é através do sistema de infusão contínua de insulina (ISCI) subcutâneo, também chamado de bomba de insulina.

Trata-se de um dispositivo que infunde continuamente doses de insulina de forma personalizada e programada. Normalmente esse dispositivo é reservado para aqueles usuários incapazes de obter o controle com os métodos anteriores.

Existe ainda a opção de insulina inalatória. Entretanto, essa modalidade está contraindicada para pacientes fumantes ou com doença pulmonar obstrutiva crônica. 

Efeitos Adversos

Dentre os efeitos adversos mais importantes, tem-se a hipoglicemia. A hipoglicemia pode ter como causa a ingestão insuficiente de carboidratos, o uso de dose inadequada de insulina e a realização de exercícios físicos diferentes dos usuais.

Os sintomas mais característicos são sudorese, tremor, taquicardia, palpitações, náuseas, tontura, desmaios, e em casos graves, convulsões e coma. A correção desse efeito se dá através da ingestão de glicose, seja através da alimentação ou por via injetável. 

Pode ocorrer hiperglicemia de rebote após um episódio de hipoglicemia. Isso pode ocorrer devido a liberação de hormonios contrarreguladores, como o glucagon.

Isso justificaria crises de hiperglicemia antes do desjejum, que podem ocorrer devido a uma hipoglicemia não percebida durante o sono.

Esse evento deve ser corretamente avaliado para evitar erros de aumento de dose, quando na verdade o correto seria reduzir a dose noturna de insulina. Outros efeitos incluem hipersensibilidade à insulina, resistência à insulina, lipodistrofia nos locais de injeção.

Miméticos de Incretina

As incretinas são hormônios peptídicos liberados pelo intestino, após a ingestão de glicose por via oral. Ao serem liberadas na corrente sanguínea, chegam até o pâncreas, gerando um estímulo precoce à liberação de insulina, antes mesmo que o aumento da glicose seja sentido pelas celulas beta das ilhotas pancreáticas.

Os representantes das incretinas são: peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1) e o peptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP). Os mimeticos da incretina são os fármacos agonistas do GLP-1, que tem como representantes a exenatida, a liraglutida, a albiglutida e a dulaglutida.

Mecanismo de ação

Os agonistas do GLP-1 são antidiabéticos que atuam aumentando a função das incretinas, com o intuito de obter maior nível de insulina circulante no sangue. 

Farmacocinética e farmacodinâmica

  • Exenatida – concentração máxima em 2 horas, com duração de ação de 10 horas, sendo utilizada, 2x/dia. 
  • Liraglutida – meia vida de 12 horas, permitindo uso de 1 aplicação diária.
  • Albiglutida – meia vida de 5 dias, o que permite que seu uso seja semanal. 
  • Dulaglutida – também possui meia vida de 5 dias, garantindo 1 aplicação por semana. 

Efeitos adversos

O principal efeito adverso é a intolerância gastrintestinal, como náuseas e vômitos. Por isso, devem ser utilizadas doses menores no início do tratamento e aumentar progressivamente.

O GLP-1 está associado à diminuição da fome em pacientes diabéticos, e pode estar associado ao retardo do esvaziamento gástrico ou algum possível efeito no sistema nervoso central. Por isso, outro efeito adversos comum é a perda de peso, entretanto, essa perda ponderal pode contribuir para o controle da glicemia. 

Outro importante efeito adverso é o aumento do risco de desenvolver pancreatite. Além disso, não devem ser usados em pessoas com história clínica ou familiar de câncer medular de tireoide ou síndrome de neoplasia endócrina múltipla (NEM) tipo 2

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Referências:

Brunton L.L.. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman e Gilman. 12 ed. 2012

Clark A.M. et. Al. Farmacologia ilustrada, 5 ed. Porto Alegre, 2013

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020

Katzung B.G. e Trevor A.J.. Farmacologia básica e clínica, 13. ed. Porto Alegre, 2017

Penildo Silva. Farmacologia 8 ed. Rio de janeiro, 2013

Rang, H.P; Dale, M.M. Farmacologia. Editora Elsevier, 8 ed., 2016

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