Diabetes Mellitus (DM) consiste em um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente. Esse distúrbio é causado pela deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ocasionando complicações sistêmicas a longo prazo.

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Epidemiologia

A Federação Internacional de Diabetes estimou que 8,8% da população mundial, com idade entre 20-79 anos tem o diagnóstico de diabetes. Dessa forma, a DM é um importante problema de saúde com índices de incidência crescentes em todos os países. O Brasil é o quarto país no mundo com maior número de DM nesta faixa etária.

A Organização Mundial de Saúde estima que DM é o terceiro fator da causa de mortalidade prematura, sendo superada apenas por hipertensão arterial e o tabagismo. Estima-se que 46% dos adultos com DM não possui diagnóstico precoce e 83,8% dos casos estão nos países em desenvolvimento.

O DM está associado a maiores taxas de hospitalização e maior incidência de problemas cardiovasculares e cerebrovasculares, cegueira, insuficiência renal e amputações não traumáticas de membros inferiores.

Fisiopatologia do diabetes mellitus

O DM pode ser causado por dois mecanismos principais: deficiência na produção ou ação da insulina, sendo classificado em dois grupos principais de acordo com a causa, o tipo 1 e o tipo 2, respectivamente.

DM tipo 1

No DM tipo 1, a deficiência na produção da insulina possui dois mecanismos já estabelecidos:

• Autoimune (1A): Possui autoanticorpos (Anti-Ilhota, anti-GAD, anti-IA-2) identificados como marcadores da doença autoimune, que muitas vezes aparecem nos exames antes mesmo das manifestações clínicas.
• Idiopática (1B): Não possui marcadores de doença autoimune, não sendo identificada a sua causa.

Ambos levam a destruição gradual das células β pancreáticas.

Infecções virais e exposição a antígenos vem sendo associadas, por mimetismo molecular, que em indivíduos com predisposição genética, pode desencadear o processo autoimune.

Devido a sua fisiopatologia, os pacientes que recebem o diagnóstico em sua maioria são crianças e adolescentes, sendo uma quantidade muito inferior de adultos (Latent Autoimmune Diabetes of Adults) que desenvolve o DM tipo 1.

DM tipo 2

No DM tipo 2, há resistência à insulina nas células, que gera um aumento da demanda de síntese da insulina na tentativa de compensar o déficit em sua ação. Inicialmente, por conta disso, há um hiperinsulinismo, sendo representada clinicamente pela acantose.

A manutenção deste quadro, causa uma exaustão das células β pancreáticas, explicando parcialmente o déficit na secreção da insulina nestes pacientes, quando a doença já está avançada.

O hipoinsulinismo relativo, devido a produção insuficiente para a alta demanda sistêmica, não consegue manter os níveis glicêmicos normais e, portanto, há uma hiperglicemia persistente.

Outras causas de hipoinsulinismo são descritas, sendo elas a hipossensibilidade das células β pancreáticas à glicose, devido há baixa expressão do GLUT2 e deficiência de incretinas, sendo a causa de ambas ainda desconhecida.

Manifestações clínicas

O DM tipo 1 possui clínica clássica e o diagnóstico mais precoce devido às suas manifestações agudas.

Este grupo é composto por crianças e adolescentes, sendo incomum do aparecimento em adultos, que é denominada de Latent Autoimmune Diabetes of Adults (LADA).

Os sintomas que esses pacientes apresentam são:

• Poliúria
• Polidipsia
• Polifagia
• Emagrecimento
• Enurese noturna e candidíase vaginal podem aparecer em crianças pequenas.

Uma manifestação que já pode diagnosticar DM tipo 1, é a cetoacidose diabética, devido à ausência de insulina.

Os pacientes com DM tipo 2, em sua maioria, são obesos, sedentários e com outros fatores de risco para doenças cardiovasculares.

Alguns pacientes com DM tipo 2 podem apresentar sintomas típicos de diabetes, mas a maioria passa meses a anos assintomáticos, só apresentando sintomas quando já possuem lesão em órgão-alvo.

Complicações da diabetes mellitus

As complicações podem ser dividias em dois grupos: as microlovasculares e as macrovasculares. Confira cada uma delas:

Microvasculares

• Retinopatia Diabética;
• Nefropatia Diabética;
• Neuropatia Diabética;
• Pé Diabético.

Macrovasculares

• Doença Arterial Coronariana (DAC);
• Doenças Cerebrovasculares;
• Arteriopatia Periférica.

Critérios diagnósticos do diabetes mellitus

O diagnóstico de diabetes requer critérios clínicos e laboratoriais, sendo demonstrado na tabela retirada da Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), com o que é proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e adotado aqui no Brasil.

O diagnóstico de diabetes mellitus (DM) deve ser estabelecido pela identificação de hiperglicemia. Para isto, podem ser usados:

• Glicemia plasmática de jejum;
• Teste de tolerância oral à glicose (TOTG)
• Hemoglobina glicada (A1c)

É preciso que o paciente tenha 2 exames alterados ou, caso ele tenha todos os sintomas (os quatro P’) e tenha glicemia ao acaso maior que 200, já tem o diagnóstico.

O que estabelece o diagnóstico de DM é a presença de sintomas de hiperglicemia clássicos e exames laboratoriais que confirmem.

Na ausência dos sintomas inequívocos de hiperglicemia, os exames precisam ser repetidos.

Tratamento do diabetes mellitus

O tratamento possui metas glicêmicas como objetivo e varia de acordo com a resposta de cada paciente individualmente.

• Crianças e adolescentes
  • pré-prandial: 70 – 145 mg/dl
  • pós-prandial: 90 – 180 mg/dl
  • Glicemia antes de dormir: 120 – 180 mg/dl
  • Glicemia da madrugada: 80 – 162 mg/dl
  • HbA1c: < 7,5%
• Adultos
  • Glicemia capilar pré-prandial: 80-100 mg/dl
  • Glicemia capilar pós-prandial: < 160 mg/dl
  • HbA1c: < 7,0%

É importante ressaltar que o controle glicêmico diário desses pacientes é fundamental para acompanhar a resposta ao tratamento.

Além disso, devemos ficar atentos que é preciso individualizar cada paciente, sobretudo pacientes idosos devem ser particularizados, pois as metas glicêmicas não devem ser muito rigorosas.

Mudanças no estilo de vida

• Acompanhamento nutricional: adequação da dieta é fundamental para o controle glicêmico, sendo individualizada para cada paciente. Varia de acordo com a idade, gestação, lactação e gasto enérgico.
• Atividade física: ajuda no controle da obesidade e aumenta a sensibilidade à insulina em pacientes com DM tipo 2.
• Álcool: Aumenta o risco de hipoglicemia para os pacientes que fazem insulinoterapia e aumenta o risco de hiperglicemia devido ao alto teor de glicose em certas bebidas.

Farmacológico

DM tipo 1 – Insulinoterapia

A dose diária de insulina varia de acordo com a duração e a fase do diabetes, sendo preconizada para a doença já estabelecida valores entre 0,5 a 1 U/kg/dia. As medidas diárias podem não ser fixas, sendo alterada pela demanda de cada paciente e o período da vida em que ele se encontra.

Os tipos de insulina são classificados de acordo com o tempo de ação de cada, sendo agrupadas:

• Ultrarrápida: início 5-15 min, pico 30 min a 1h 30min e age por 4-6h
  • Lispro, Aspart
• Rápida: início 30-60 min, pico 2-3h e age por 5-8h
  • Regular
• Intermediária: início 2-4 h, pico 4-8h e age até 16h
  • NPH
• Prolongada: Período de ação entre > 18h
  • Ultralenta, Glargina
• Combinada:
  • 70% NPH – 30% Regular
  • 50% NPH – 50% Regular

A reposição é feita preferencialmente com uma insulina basal, que pode ser de ação intermediária ou prolongada. Para evitar a lipólise e a liberação hepática da glicose entre as refeições:

• Uuma insulina de ação rápida ou ultrarrápida durante as refeições (bolus de refeição
• Doses adicionais de insulina necessárias para correção de hiperglicemias (bolus de correção).

DM tipo 2 – Antidiabéticos orais

Há um consenso mundial que recomenda como medidas iniciais para os pacientes com diagnóstico recente de DM tipo 2, modificações do estilo de vida associada ao uso de metformina.

• Pacientes com manifestações leves: Glicemia < 200mg/dl, com sintomas leves ou ausentes, sem complicações associadas, deve-se evitar medicamentos que aumentes a secreção de insulina.
• Pacientes com manifestações moderadas: Glicemia de jejum 200-300 mg/dl, na ausência de complicações, deve-se associar a metformina com outro hipoglicemiante oral.
  • Inibidor da DDP-4 ou SGLT-2, acarbose, análogos GLP-1, glitazona
• Pacientes com manifestações graves: Glicemia de jejum > 300 mg/dl com perda significativa de peso, cetonúrias e complicações, deve-se iniciar a insulinoterapia.

Pacientes com DM possuem uma gama de complicações agudas e crônicas associadas, que devem ser rastreadas rotineiramente:

• Agudas: Cetoacidose diabética, estado hiperglicêmico hiperosmolar não-cetótico e hipoglicemia.
  • Tríade de Wipple: Sinais e sintomas de hipoglicemia, glicemia capilar ≤ 70 e melhora clínica evidente após administração de glicose
• Crônicas: Retinopatia diabética, DAC e cerebrovasculares, doença arterial obstrutiva periférica, nefropatia, neuropatia periférica.

Mapa Mental

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Sugestão de leitura complementar

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Referência

1. Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes – Ed. 2023