Definição

Hiponatremia é o distúrbio hidroeletrolítico mais comum em pacientes hospitalizados. Representa um excesso relativo de água em relação ao sódio corporal. Pode ser induzida por um aumento acentuado na ingestão de água (polidipsia primária) e/ou por excreção de água prejudicada devido, por exemplo, a insuficiência renal avançada ou liberação persistente de hormônio antidiurético (ADH). 

Pode ser definida como uma concentração de sódio sérico [Na+] abaixo do limite inferior da normalidade; na maioria dos laboratórios, isto significa [Na+] < 135 meq/L, mas a definição pode variar em um pequeno grau em diferentes laboratórios clínicos. 

Epidemiologia de hiponatremia

Ela é o distúrbio hidroeletrolítico mais comum em pacientes hospitalizados. Sua associação com aumento na mortalidade é bastante consistente, seja ela adquirida na comunidade, no hospital ou na UTI. Isso se deve ao fato que os processos mórbidos associados geralmente são graves.

Fisiopatologia

A forma hipotônica resulta da ingestão (oral ou intravenosa) e subsequente retenção de água. A principal defesa contra a condição é a capacidade de excretar grandes volumes de urina com baixa concentração de sódio e potássio (isto é, água pobre em eletrólitos). Assim, uma carga de água será, em indivíduos normais, rapidamente excretada, pois a queda dilucional na tonicidade sérica suprime a liberação do hormônio antidiurético (ADH), permitindo assim a excreção do excesso de água em uma urina diluída. 

Em contraste com a resposta em indivíduos normais, os pacientes que desenvolvem hiponatremia geralmente têm um comprometimento na excreção renal de água, na maioria das vezes devido à incapacidade de suprimir a secreção de ADH. Uma exceção incomum ocorre em pacientes com polidipsia primária que podem se tornar hiponatrêmicos porque bebem rapidamente grandes quantidades de líquido que sobrecarregam a capacidade excretora do rim, embora a liberação de ADH seja adequadamente suprimida.

Nessa condição, o líquido extracelular se torna hipotônico em relação ao líquido intracelular, gerando desvio de água para o interior das células. Por isso, as principais manifestações clínicas da hiponatremia são neurológicas, pois, como a calota craniana impede a expansão do parênquima cerebral, o edema celular resulta em hipertensão intracraniana. 

Quadro clínico de hiponatremia

Os sintomas diretamente atribuíveis à hiponatremia refletem a disfunção neurológica induzida pelo edema cerebral. As manifestações clínicas da forma aguda refletem a gravidade da hiper hidratação cerebral. A depender da gravidade e velocidade de instalação, a hiponatremia pode ser assintomática ou causar sonolência, estupor, coma e crises convulsivas. 

Ela depende, em parte, da duração, sendo:

• Aguda – se a hiponatremia se desenvolveu em um período de menos de 48 horas, ela é chamada de “aguda”. 
• Crônica – Se for conhecido que a hiponatremia está presente por mais de 48 horas, ou se a duração não for clara (como em pacientes que desenvolvem a doença em casa), ela é chamada de “crônica”. 

A velocidade de instalação da hiponatremia é um fator determinante na sintomatologia. Por exemplo, uma forma moderada aguda pode ser mais sintomática que uma severa crônica.

Devido à adaptação cerebral, os sintomas neurológicos são muito menos graves com hiponatremia crônica, inclusive a quantidade de pacientes assintomáticos é maior na crônica. As manifestações neurológicas resultantes de hiponatremia crônica, incluindo distúrbios da marcha e déficits de atenção, podem resultar em aumento de quedas em pacientes idosos.

Os sintomas devido à condição são geralmente classificados como graves ou leves a moderados; alguns pacientes são, ou parecem ser, assintomáticos:

• Sintomas graves – os sintomas graves incluem convulsões, obnubilação, coma e parada respiratória. 
• Sintomas leves a moderados – Os sintomas leves a moderados são relativamente inespecíficos e incluem dor de cabeça, fadiga, letargia, náusea, vômito, tontura, distúrbios da marcha, esquecimento, confusão e cãibras musculares.

Náusea e mal-estar são os primeiros achados e podem ser observados em uma concentração sérica de sódio abaixo de 125 a 130 mEq / L. Cefaleia, letargia, obnubilação e eventualmente convulsões, coma e parada respiratória podem ocorrer se a concentração sérica de sódio cair abaixo de 115 a 120 mEq / L. A encefalopatia hiponatrêmica pode ser reversível ou permanente. Mulheres na pré-menopausa parecem ter maior risco de sintomas hiponatrêmicos graves e de lesão neurológica residual.

Diagnóstico de hiponatremia

A condição, definida como uma concentração sérica de sódio abaixo de 135 mEq / L, geralmente é causada por uma falha na excreção normal de água. 

Estados de hiperglicemia, pacientes que fizeram uso grandes volumes de fluido de irrigação pobre em eletrólitos (por exemplo, próstata ou procedimentos intrauterinos) e aqueles tratados com manitol , glicerol ou imunoglobulina intravenosa podem ter a forma isotônica ou hipertônica, não devendo entrar no diagnóstico de hiponatremia hipotônica, ou seja, considerados como pseudo-hiponatremia.  

Sempre que possível, deve-se procurar remover a causa: reverter hipovolemia, suspender medicamento suspeito, interromper ingestão excessiva de água, repor um hormônio que esteja deficitário (hipotireoidismo, insuficiência suprarrenal, hipopituitarismo) e otimizar a doença de base (ICC, cirrose). O diagnóstico etiológico também é essencial para escolha da solução mais adequada do cloreto de sódio. 

Em relação a gravidade, usamos as seguintes categorias de gravidade:

• grave – quando a concentração sérica de sódio de <120 mEq / L. Complicações não tratadas são mais comuns entre pacientes com esta forma.
• moderada – quando a concentração sérica de sódio de 120 a 129 mEq / L.
• Hiponatremia leve – quando a concentração sérica de sódio de 130 a 134 mEq / L.

Tratamento de hiponatremia

A abordagem para tratar pacientes com hiponatremia depende da duração, da gravidade, da presença e gravidade dos sintomas e da presença de patologia intracraniana preexistente, como lesão cerebral traumática recente e do diagnóstico etiológicos. 

O tratamento em pacientes hospitalizados tem quatro objetivos importantes: prevenir novos declínios na concentração sérica de sódio, diminuir a pressão intracraniana em pacientes com risco de desenvolver hérnia cerebral, aliviar os sintomas de hiponatremia e evitar correção excessiva em pacientes em risco de síndrome de desmielinização osmótica (SDO). 

Embora alguma correção da hiponatremia seja geralmente indicada em pacientes com a forma grave, o objetivo da terapia inicial é aumentar a concentração sérica de sódio em 4 a 6 mEq / L em um período de 24 horas.

Em pacientes sintomáticos com hiponatremia aguda ou em pacientes com sintomas graves, esse objetivo deve ser alcançado rapidamente, ao longo de seis horas ou menos. Em pacientes com hiponatremia crônica grave, a taxa máxima de correção deve ser 8 mEq / L em qualquer período de 24 horas.

Na hiponatremia aguda, o tratamento de pacientes assintomáticos com um bolus de 50 mL de solução salina a 3% (ou seja, solução salina hipertônica) para evitar que o sódio sérico diminua ainda mais. Tratamos pacientes que apresentam qualquer sintoma que possa ser devido ao aumento da pressão intracraniana com um bolus de 100 mL de solução salina a 3%, seguido, se os sintomas persistirem, com até duas doses adicionais de 100 mL (para uma dose total de 300 mL) ao longo de 30 minutos. 

Em pacientes com hiponatremia crônica, o tratamento é feito quando há sintomas graves de hiponatremia ou naqueles com patologia intracraniana conhecida, tratamos com um bolus de 100 mL de solução salina a 3% seguido, se os sintomas persistirem, por até duas doses adicionais de 100 mL (para uma dose total de 300 mL).

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Referências:

1. ROCHA, Paulo Novis. Hiponatremia: conceitos básicos e abordagem prática. J. Bras. Nefrol.,  São Paulo ,  v. 33, n. 2, p. 248-260,  June  2011 .   access on  28  Apr.  2021.
2. STERNS, Richard H. Overview of the treatment of hyponatremia in adults. UpToDate, Inc., 2021.  Acesso em:  28 abril. 2021.
3. STERNS, Richard H. Manifestations of hyponatremia and hypernatremia in adults. UpToDate, Inc., 2021.  Acesso em:  28 abril. 2021.