Apresentação do caso clínico

Paciente do sexo masculino, 65 anos, negro, caminhoneiro, natural e procedente de Salvador, procura o serviço de saúde queixando-se de edema em membros inferiores há 6 meses, acompanhados de fadiga e oligúria. O paciente refere ainda perda ponderal involuntária de três quilos nos últimos 6 meses, além de náuseas e inapetência, que surgiram há cerca de 1 mês.

O paciente revela ser hipertenso há 20 anos, fazendo uso irregular de losartana 50mg. Nega uso de outras medicações. Refere histórico pessoal prévio de nefrolitíase há cinco anos; pai, diabético e hipertenso, faleceu aos 55 anos em decorrência de IAM; mãe, ainda viva e com 90 anos, tem histórico de nefrolitíase. Refere ser tabagista, 1 maço/dia, há quarenta anos. Nega etilismo e uso de substâncias psicoativas. Refere ingesta hídrica de 5 copos de água ao dia e não costuma praticar atividade física, pois passa a maior parte da semana na estrada e sente-se exausto nos seus dias de folga.

No exame físico geral, o paciente apresentava-se em REG, LOTE, hidratado, anictérico e acianótico. Fácies atípica e atitude ativa no leito. Mucosas hipocoradas e hidratadas. Altura: 1,78 metros. Peso: 72 kg. IMC: 22,7 kg/m². Circunferência abdominal: 78 cm. PA MSD: 150×95 mmHg. PA MSE: 145×90 mmHg. FC: 105bpm. FR: 24ipm. Temperatura: 36,8 ºC.

No exame físico cardiovascular, o paciente apresentava bulhas rítmicas hiperfonéticas em dois tempos. No aparelho respiratório, foram auscultados estertores crepitantes em bases pulmonares em ambos os hemotóraces. No exame físico do abdômen, notou-se abdome semigloboso às custas de líquido, com teste de macicez móvel positivo, sem dor à palpação ou visceromegalias. No exame vascular periférico, foi detectada a presença de edema bilateral em MMII (++/IV), de consistência mole e sem demais sinais flogísticos (calor, rubor ou dor).

Foram solicitados os seguintes exames: hemograma; glicemia em jejum; sumário de urina; volume urinário, proteinúria e clearance de creatinina na urina de 24 horas; níveis séricos de sódio, potássio, creatinina, ureia, cálcio e fósforo; radiografia simples de tórax em PA e perfil, e hemogasometria arterial.

O hemograma revelou eritropenia (3,6 milhões/mm³) e anemia (Hb = 9,5 g/dL; hematócrito = 30%). Glicemia = 90 mg/dL. O sumário de urina revelou proteinúria e cilindrúria. O exame de urina 24 horas revelou volume urinário de 500 mL, proteinúria (relação albumina-creatinina = 250mg/g) e clearance de creatinina igual 17,0 ml/min/1,73m². Sódio = 130 mEq/L, potássio = 6,0 mEq/L, cálcio = 8,0 mg/L, fósforo = 5,5 mg/dL, ureia = 150 mg/dL e creatinina sérica = 4,0 mg/dL. A radiografia de tórax evidenciou presença de infiltrado pulmonar intersticial em lobo inferior de ambos os pulmões. A hemogasometria arterial apresentou os seguintes resultados: pH = 7,2; [HCO3^–] = 20 mEq/L; pCO2 = 37 mmHg; base excess (BE) = -3,0; ânion gap (AG) = 10.

Sabendo disso, o paciente foi hospitalizado com suspeita de Doença Renal Crônica (DRC) e estabeleceu-se um plano terapêutico voltado para tratamento da HAS, anemia, acidose metabólica e alterações eletrolíticas.

Questões para orientar a discussão       

1. O que é a Doença Renal Crônica (DRC)? Quais são os fatores de risco do paciente para desenvolvimento de DRC?
2. Como é o mecanismo de fisiopatologia geral da DRC?
3. Como os achados laboratoriais confirmam a suspeita diagnóstica de DRC?
4. Como será feito o tratamento do paciente?
5. Em que estágio da DRC o paciente se encontra? Qual é o seu prognóstico?

Respostas

1. A DRC consiste na perda lenta, progressiva e irreversível. Os fatores de risco apresentados pelo paciente são: idade avançada, afrodescendência, hipertensão arterial sistêmica, baixo nível socioeconômico, tabagismo, histórico passado de doença renal (nefrolitíase) e histórico familiar de HAS, diabetes e nefrolitíase. Vale destacar que a HAS é a principal causa de DRC no Brasil e a segunda no restante do mundo.
2. Lesões crônicas nos rins levam ao desenvolvimento de uma reação inflamatório nesses órgãos com consequente deposição de matriz extracelular (MEC). Isso leva a um quadro de fibrose renal, com perda irreversível de néfrons e, com isso, perda da função renal
3. O paciente apresenta as seguintes alterações laboratoriais, as quais são compatíveis com um quadro de DRC:

• Sódio = 130 mEq/L à hiponatremia (VR: 135 – 145 mEq/L);
• Potássio = 6,5 mEq/L à hipercalemia (VR: 3,5 – 5,5 mEq/L);
• Cálcio = 8,0 mg/dL à hipocalcemia (VR: 8,5 – 10,2 mg/dL);
• Fósforo = 5,5 mg/dL à hiperfosfatemia (VR: 2,5 – 4,5 mg/dL;
• Ureia = 150 mg/dL à uremia (VR: 16 – 40 mg/dL);
• Creatinina = 4,0 mg/dL (VR: 0,6 – 1,2 mg/dL);
• Proteinúria (albuminúria) = 250mg/dia (VR: 20mg/dia);
• Clearance de creatinina = 17 ml/min/1,73

4. Em relação ao tratamento da HAS, foi prescrito tratamento com furosemida 40mg, via intravenosa, de 12 em 12 horas. Decidiu-se evitar o uso de IECA ou de BRA, em virtude da diminuição expressiva da taxa de filtração glomerular do paciente. Suspendeu-se o uso de losartana e introduziu-se amlodipina 5mg de 12 em 12 horas. Optou-se, também, pela restrição hídrica para valores diários de 900 mL (entre 3 a 4 copos de água), tendo em vista os sintomas pulmonares, oligúria e edema de MMII. Foi recomendado ao paciente que seguisse dieta com baixos teores de potássio, sódio (< 2g/dia), fósforo (<800mg/dia) e proteínas (0,8g/kg/dia). Em relação à anemia, deve-se fazer a dosagem sérica de ferro, ferritina e transferrina, além da saturação de transferrina; feito isso, deve-se prescrever o tratamento com ferumoxitol via intravenosa (caso ferritina < 100 mcg) ou com agentes estimulantes de eritropoiese (caso ferritina > 100 mcg). Para correção da acidose metabólica, foi orientado o tratamento com bicarbonato de sódio via endovenosa em solução de 8,4%, uma única vez; deve-se acompanhar o quadro do paciente para se avaliar a necessidade de se repetir a administração de bicarbonato. Relativo à hiperfosfatemia, além da restrição dietética do fósforo, deve-se dosar o PTH intacto circulante e os níveis de vitamina D. Por fim, considerando se tratar de um paciente pré-dialítico, ele deve ser conscientizado acerca de sua atual condição de saúde e deve ser educado quanto às opções de terapia de substituição renal

5. De acordo com a KDIGO, o paciente se encontra no estágio G4/A2 da Doença Renal Crônica, sendo considerado um paciente de risco muito alto e com mau prognóstico.

Confira a aula sobre Doença Renal Crônica:

Autores, revisores e orientadores:

• Área: Nefrologia
• Autores: Gabriel Martins Nogueira
• Revisor(a): Moisés Santana Oliveira
• Orientador(a): Bárbara Maria Oliveira de Souza
• Liga: Liga Acadêmica de Nefrologia (LANEF)

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