Radiologia e diagnóstico por imagem

Resumo de pneumotórax (completo) | Ligas

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Definição

Entende-se como o pneumotórax, a retenção e acúmulo de ar livre na parte interna da cavidade pleural, que vá originar algum grau de colapso pulmonar.

O pneumotórax pode ser classificado em pneumotórax espontâneo (primário e secundário) e adquirido (traumático). O espontâneo é a forma mais comum, quando tem etiologia primária é causado pela ruptura das bolhas apicais da superfície pulmonar, já o secundário ocorre em pacientes com pneumopatias subjacentes.

A forma adquirida, também conhecida como traumático, surge decorrente de traumas abertos ou fechados, podendo ser ocasionado também por um procedimento intervencionista.

Epidemiologia

Atualmente a incidência de pneumotórax espontâneo é de 2 a 7 casos em mulheres e 14 a 22 casos em homens por 100 mil habitantes/ano. Ocorre normalmente em homens jovens atletas. Principalmente aqueles com histórico familiar sugestivo.

A maior incidência é em pacientes portadores da DPOC (50 a 75%), seguidos pelos portadores de  neoplasias malignas ou metástases (15%), fibrose cística (3 a 4%) e tuberculose (2%).

Apesar de pneumotórax não ser uma entidade clínica delimitada a certo grupo, ela se torna mais frequente em pacientes tabagistas e do sexo masculino.

Fisiopatologia do pneumotórax

Em situações de normalidade, a pleura parietal e visceral possui uma íntima aposição.

A pressão presente no espaço intrapleural possui flutuações entre -5mmHg a 8mmHg, e é conhecida como uma pressão subatmosférica, devido às forças de retração elástica do pulmão em relação a parede torácica.

Quando o ar se acumula nesse espaço intrapleural, devido a perda da pressão normal, gera um afastamento da pleura visceral à pleura parietal.

Uma vez que a pleura visceral é rompida, o a pressão intrapleural tende a buscar sua normopressão e acaba ocasionando, por compressão, o colapso pulmonar (parcial ou total) e compressão do gradil costal. Alterações essas, que são muito evidentes na radiografia torácica.

Quadro clínico do pneumotórax

O  pneumotórax espontâneo, em que não ocorre ação traumática sobre o tórax, pode ser subdividido em primário, quando o paciente não é portador de doença pulmonar subjacente, e secundário, quando decorre de patologia pulmonar já conhecida, sendo um evento de maior gravidade e risco.

Os achados clínicos do pneumotórax espontâneo costumam se iniciar de maneira súbita e com o paciente em repouso. Dor torácica e/ou dispneia costumam ser as queixas mais frequentes, a dor torácica é de forte intensidade, localizada no hemitórax acometido e do tipo pleurítica, portanto, piora à inspiração e tosse.

A dispneia tem intensidade variando de acordo com o tamanho do pneumotórax, com a velocidade do acúmulo do ar, com o grau de colapso pulmonar e com a reserva cardiopulmonar do paciente.

Ao exame físico, no caso de pneumotórax espontâneo primário devemos atentar para a diminuição ou abolição do murmúrio vesicular e do frêmito tóraco-vocal.

A expansibilidade torácica está diminuída no hemitórax acometido, com timpanismo à percussão. Em alguns casos, podemos encontrar aumento da frequência cardíaca que, se associado à cianose e hipotensão arterial, traz a suspeita  de pneumotórax hipertensivo.

Nos casos de pneumotórax secundário o exame físico perde parte de sua utilidade pois os achados já estão usualmente presentes, sendo difícil estabelecer uma suspeita clínica com base nos mesmos.

Nos casos de pneumotórax hipertensivo ocorre um efeito de válvula, em que o ar entra no espaço pleural mas não consegue sair, aumentando a pressão intrapleural para níveis superiores à pressão atmosférica, o que leva a um desvio contralateral das estruturas mediastinais e dificulta o retorno venoso, podendo levar a hipotensão e choque obstrutivo.

Os principais sinais e sintomas de pneumotórax hipertensivo incluem: ansiedade, agitação, confusão, rebaixamento do nível de consciência, FC acima de 120bpm, extremidades frias com tempo de reenchimento capilar prolongado, turgência venosa jugular, hipotensão é um achado tardio e deslocamento da traqueia contralateral é descrito, mas pouco frequente.

Diagnóstico do pneumotórax

A suspeita de pneumotórax deve ter como base a história e o exame físico, tendo os exames de imagem como aliados para confirmação diagnóstica. Uma única exceção a essa regra se faz na vigência de pneumotórax hipertensivo, quando o diagnóstico presuntivo obriga ao tratamento imediato, tendo em vista que se trata de uma emergência de alto risco de óbito.

Pela facilidade e grande disponibilidade, a radiografia simples do tórax geralmente é o exame de escolha e confirma o diagnóstico através da presença de faixa de ar entre a parede torácica e/ou diafragma e a pleura visceral, a qual é visualizada como uma linha curvilínea que corre em paralelo à parede torácica, separando centralmente o pulmão parcialmente colapsado do ar pleural periférico.

São necessários pelo menos 50ml de ar para que o pneumotórax seja visível, por isso, nem sempre é possível visualiza-lo na radiografia convencional, nesses casos, a incidência em decúbito lateral com raios horizontais pode possibilitar o diagnóstico, podendo ser complementada com a  radiografia obtida durante expiração forçada, evidenciando pequenos volumes de ar no espaço pleural que não foram visualizados na incidência em PA/AP.

Epidemiologia

Atualmente a incidência de pneumotórax espontâneo é de 2 a 7 casos em mulheres e 14 a 22 casos em homens por 100 mil habitantes/ano. Ocorre normalmente em homens jovens atletas. Principalmente aqueles com histórico familiar sugestivo.

Amaior incidência é em pacientes portadores da DPOC (50 a 75%), seguidos pelos portadores de  neoplasias malignas ou metástases (15%), fibrose cística (3 a 4%) e tuberculose (2%). Apesar de pneumotórax não ser uma entidade clínica delimitada a certo grupo, ela se torna mais frequente em pacientes tabagistas e do sexo masculino.

Fisiopatologia do pneumotórax

Em situações de normalidade, a pleura parietal e visceral possui uma íntima aposição. A pressão presente no espaço intrapleural possui flutuações entre -5mmHg a 8mmHg, e é conhecida como uma pressão subatmosférica, devido às forças de retração elástica do pulmão em relação a parede torácica. Quando o ar se acumula nesse espaço intrapleural, devido a perda da pressão normal, gera um afastamento da pleura visceral à pleura parietal.

Uma vez que a pleura visceral é rompida, o a pressão intrapleural tende a buscar sua normopressão e acaba ocasionando, por compressão, o colapso pulmonar (parcial ou total) e compressão do gradil costal. Alterações essas, que são muito evidentes na radiografia torácica.

Quadro clínico do pneumotórax

O  pneumotórax espontâneo, em que não ocorre ação traumática sobre o tórax, pode ser subdividido em primário, quando o paciente não é portador de doença pulmonar subjacente, e secundário, quando decorre de patologia pulmonar já conhecida, sendo um evento de maior gravidade e risco.

Os achados clínicos do pneumotórax espontâneo costumam se iniciar de maneira súbita e com o paciente em repouso. Dor torácica e/ou dispneia costumam ser as queixas mais frequentes, a dor torácica é de forte intensidade, localizada no hemitórax acometido e do tipo pleurítica, portanto, piora à inspiração e tosse.

A dispneia tem intensidade variando de acordo com o tamanho do pneumotórax, com a velocidade do acúmulo do ar, com o grau de colapso pulmonar e com a reserva cardiopulmonar do paciente.

Ao exame físico, no caso de pneumotórax espontâneo primário devemos atentar para a diminuição ou abolição do murmúrio vesicular e do frêmito tóraco-vocal.

A expansibilidade torácica está diminuída no hemitórax acometido, com timpanismo à percussão. Em alguns casos, podemos encontrar aumento da frequência cardíaca que, se associado à cianose e hipotensão arterial, traz a suspeita  de pneumotórax hipertensivo.

Nos casos de pneumotórax secundário o exame físico perde parte de sua utilidade pois os achados já estão usualmente presentes, sendo difícil estabelecer uma suspeita clínica com base nos mesmos.

Nos casos de pneumotórax hipertensivo ocorre um efeito de válvula, em que o ar entra no espaço pleural mas não consegue sair, aumentando a pressão intrapleural para níveis superiores à pressão atmosférica, o que leva a um desvio contralateral das estruturas mediastinais e dificulta o retorno venoso, podendo levar a hipotensão e choque obstrutivo.

Os principais sinais e sintomas de pneumotórax hipertensivo incluem: ansiedade, agitação, confusão, rebaixamento do nível de consciência, FC acima de 120bpm, extremidades frias com tempo de reenchimento capilar prolongado, turgência venosa jugular, hipotensão é um achado tardio e deslocamento da traqueia contralateral é descrito, mas pouco frequente.

Diagnóstico do pneumotórax

A suspeita de pneumotórax deve ter como base a história e o exame físico, tendo os exames de imagem como aliados para confirmação diagnóstica. Uma única exceção a essa regra se faz na vigência de pneumotórax hipertensivo, quando o diagnóstico presuntivo obriga ao tratamento imediato, tendo em vista que se trata de uma emergência de alto risco de óbito.

Pela facilidade e grande disponibilidade, a radiografia simples do tórax geralmente é o exame de escolha e confirma o diagnóstico através da presença de faixa de ar entre a parede torácica e/ou diafragma e a pleura visceral, a qual é visualizada como uma linha curvilínea que corre em paralelo à parede torácica, separando centralmente o pulmão parcialmente colapsado do ar pleural periférico.

São necessários pelo menos 50ml de ar para que o pneumotórax seja visível, por isso, nem sempre é possível visualiza-lo na radiografia convencional, nesses casos, a incidência em decúbito lateral com raios horizontais pode possibilitar o diagnóstico, podendo ser complementada com a  radiografia obtida durante expiração forçada, evidenciando pequenos volumes de ar no espaço pleural que não foram visualizados na incidência em PA/AP.

 Figura 1. Pneumotórax em hemitórax direito em radiografia de tórax realizada em leito. (Fonte: ULAKES Journal of Medicine).
Figura 1. Pneumotórax em hemitórax direito em radiografia de tórax realizada em leito. (Fonte: ULAKES Journal of Medicine).

Figura 1. Pneumotórax em hemitórax direito em radiografia de tórax realizada em leito. (Fonte: ULAKES Journal of Medicine).

Figura 2. Linha pleural visceral em pneumotórax. (Fonte: BRANT.  Fundamentos de Radiologia).
Figura 2. Linha pleural visceral em pneumotórax. (Fonte: BRANT.  Fundamentos de Radiologia).

A presença de enfisema subcutâneo difuso, muitas vezes coexistente com pneumotórax, pode dificultar a sua  visualização na radiografia de tórax. Além disso, pregas subcutâneas, hérnias transdiafragmáticas, bolhas subpleurais por vezes gigantes podem mimetizar pneumotórax no Raio-X.

 A tomografia computadorizada (TC) de tórax é o padrão ouro no diagnóstico, porém a necessidade do transporte do paciente e os custos do exame são limitadores do seu uso.

Porém, em algumas situações especiais a TC de tórax é essencial, como em pacientes com enfisema pulmonar difuso, casos no qual é difícil detectar a linha de pneumotórax pela rarefação do parênquima ou em pacientes onde a radiografia realizada no leito pode não demonstrar presença de ar na cavidade pleural por septação ou por localização em posição anterior ao pulmão.

Pacientes em ventilação mecânica  com forte suspeita clínica de pneumotórax e radiografia convencional normal também deve realizar TC para diagnóstico.

A demonstração em TC de bandas parenquimatosas lineares de tecido atravessando grandes áreas avasculares ajuda a distinguir bolha de pneumotórax septado. A tomografia pode ser empregada para detectar e drenar pneumotórax septado em pacientes criticamente enfermos.

Figura 3. TC de pneumotórax a esquerda. (Fonte: BRANT.  Fundamentos de Radiologia).
Figura 3. TC de pneumotórax a esquerda. (Fonte: BRANT.  Fundamentos de Radiologia).

No caso da ultrassonografia torácica, muito utilizada nas unidades de terapia intensiva e em beira de leito , o pneumotórax pode ser detectado como uma linha hiperecogênica que se movimenta de acordo com o decúbito do paciente.

O que acontece é que o acúmulo de ar entre a pleura parietal e visceral compromete a justaposição entre elas, o que, em condições fisiológicas, determinaria o deslizamento pulmonar, a visualização da linha pleural, nesse caso formada apenas pela pleura parietal, sem o deslizamento, é o achado que determinará o diagnóstico.

Embora ainda não existam métodos acessíveis e eficazes para determinar o tamanho do pneumotórax, o consenso brasileiro de doenças pleurais determinou que uma medida subjetiva pode ser adotada em radiografias ou em reconstruções coronais, através da distância entre o ápice do pulmão e o ápice do estreito superior da cavidade pleural, se essa distância for superior a 3cm o pneumotórax em questão pode ser definido como de grande volume e portanto indicar drenagem.

Tratamento do pneumotórax

O pneumotórax é uma emergência médica, portanto seu tratamento deve suceder imediatamente o diagnóstico. Normalmente surge a partir da combinação de 2 fatores: parênquima fibrótico e ventilação prolongada de alta pressão . Seu tratamento depende de variáveis como gravidade, progressão e recorrência.

A escolha do tratamento não segue uma regra específica e dependerá da intensidade dos sintomas, repercussões clínicas e comorbidades associadas. O principal objetivo é eliminar o ar contido no espaço pleural, na tentativa de reestabelecer expansibilidade pulmonar e reduzir a chance de recidiva .

 Quando o paciente encontra- se estável com pneumotórax de pequeno volume (menor que 3 cm), fora de ventilação mecânica, o tratamento indicado é conservador, com prescrição de analgésicos e repouso.

Após 3 horas, realização de novos exames e se não houver progressão, dispensar paciente, com acompanhamento por 24 horas. O uso de oxigênio em alto fluxo para esses pacientes pode aumentar a reabsorção do pneumotórax, mas necessita de repouso absoluto do paciente.

Em caso  de pacientes com pneumotórax volumoso (maior que 3cm) o paciente necessita hospitalização e o tratamento intervencionista é indicado,  a partir da drenagem pleural clássica, ou com cateteres tipo pig-tail com à válvula de Heimlich e caso não haja re-expansão após o tratamento intervencionista, pode haver necessidade de drenagem torácica com selo d’água.

Se o pneumotórax for instável o tratamento de eleição é a drenagem torácica, caso não seja possível realizá-la, pode-se optar pela tentativa de aspiração simples. Se houver identificação de pneumotórax hipertensivo a descompressão deve ser imediata.

Nos pacientes com pneumotórax secundário, sempre deve ser feita a drenagem pleural, evitando-se método conservador pelo risco de morte, mesmo que a doença de base esteja controlada o paciente deve ser hospitalizado para acompanhamento de possíveis complicações associadas à mesma.

Mapa mental

Mapa mental pneumotórax - Sanar

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Autores, revisores e orientadores:

  • Autoras: Maíra Santana dos Santos (@mairasant_)
  • Co-Autora: Carolina Menezes da Fonseca (@carolmnzs98)
  • Revisora: Lara Torres Cardoso – @laracardoso40
  • Orientadora: Lara Torres Cardoso – @laracardoso40

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