A Pré-Eclâmpsia (PE) é a principal causa de prematuridade eletiva no país. As Doenças Hipertensivas Específicas da Gestação (DHEG) complicam entre 5 a 10% das gestações e são a maior causa de morbidade materna grave e morte materna no Brasil.
Segundo a classificação da American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) de 2019, as DHEG são divididas em:
1. Hipertensão gestacional
– ocorre quando uma paciente é previamente normotensa, não é acompanhada de
proteinúria ou sinais/sintomas de disfunção de órgão alvo e os níveis
pressóricos retornam ao normal após 12 semanas pós parto;
2. Pré-eclâmpsia e
eclâmpsia;
3. Hipertensão crônica de
qualquer etiologia;
4. Pré-eclâmpsia superposta
àhipertensão crônica;
5. Hipertensão do avental
branco;
6. Hipertensão mascarada.
Definição
É definida por níveis
tensionais maiores ou iguais a 140X90 mmHg, aferidos em duas ocasiões e com
intervalo de 4 horas, identificados pela primeira vez após 20 semanas de
gestação, associado a proteinúria e/ou sinais ou sintomas de disfunção de órgão
alvo.
Epidemiologia e Fatores de risco
A pré-eclâmpsia pode ser
identificada em 3,9% das gestações, sendo que quase metade das pacientes
diagnosticadas com hipertensão gestacional evoluem para pré-eclâmpsia.
Existem alguns fatores de
risco postulados pela American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG),
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) e International Society
for the Study of Hipertension in Pregnancy (ISSHP) que são identificados para o
desenvolvimento da Pré-Eclâmpsia (1 fator de alto risco OU 2 fatores de risco
médio), seguem eles abaixo:
Fisiopatologia e Quadro Clínico da Pré-eclâmpsia
Nas gestações normais,
as células citotrofoblásticas da placenta em desenvolvimento migram, através da
decídua e parte do miométrio, para invadir tanto o endotélio, quanto a túnica
altamente muscular das artérias espirais maternas, fornecendo sangue
ao feto e a placenta em desenvolvimento.
Como resultado, esses
vasos passam por transformações de pequenas arteríolas musculares para vasos de
alta capacitância e de baixa resistência, facilitando enormemente o fluxo
sanguíneo para a placenta, em comparação com outras áreas do útero.
O remodelamento das
artérias espirais, provavelmente, começa no final do primeiro trimestre e é
completado por 18 a 20 semanas de gestação, embora a idade gestacional exata em
que a invasão trofoblástica dessas artérias cesse não seja clara.
Em comparação, na
pré-eclâmpsia, as células do citotrofoblasto infiltram a porção decídua das
artérias espirais, mas não penetram no segmento miometrial. Portanto, as
artérias espirais não se desenvolvem em grandes canais vasculares tortuosos
criados pela substituição da parede musculoelástica por material
fibrinoide; em vez disso, os vasos permanecem estreitos, resultando em
hipoperfusão placentária.
Esse defeito na
placentação profunda tem sido associado ao desenvolvimento de múltiplos
desfechos adversos da gravidez, incluindo morte fetal no segundo trimestre,
descolamento prematuro da placenta, pré-eclâmpsia com ou sem restrição de
crescimento intrauterino e restrição de crescimento intrauterino sem
hipertensão materna.
Não se sabe por que a
sequência normal de eventos no desenvolvimento da circulação útero-placentária
não ocorre em algumas gravidezes. Fatores vasculares, ambientais,
imunológicos e genéticos parecem desempenhar um papel.
Hipoperfusão, hipóxia e
isquemia são componentes críticos na patogênese da pré-eclâmpsia, porque a
placenta isquêmica hipoperfundida elabora uma variedade de fatores
antiangiogênicos e inflamatórios na corrente sanguínea materna, que alteram a
função das células endoteliais maternas e levam a sinais e sintomas sistêmicos
característicos de pré-eclâmpsia.
Todas as características
clínicas da pré-eclâmpsia podem ser explicadas como respostas clínicas à
disfunção endotelial generalizada. Como exemplo, a hipertensão resulta do
controle endotelial perturbado do tônus vascular, a proteinúria e o edema são
causados pelo aumento da permeabilidade vascular e a coagulopatia é o
resultado da expressão endotelial anormal dos pró-coagulantes. Cefaleia,
convulsões, sintomas visuais, dor epigástrica e restrição do crescimento fetal
são as sequelas de disfunção endotelial na vasculatura de órgãos-alvo, como
cérebro, fígado, rim e placenta.
O quadro abaixo sumariza
as complicações maternas e fetais que podem ocorrer em decorrência da
pré-eclâmpsia.
Diagnóstico da pré-eclâmpsia
Sabe-se atualmente que nem
todas as gestantes com pré-eclâmpsia apresentam proteinúria clínica. Por essa
razão, segundo a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO) de 2017, para o diagnóstico de pré-eclâmpsia,
considera-se hipertensão após a vigésima
semana de gestação E pelo menos um dos critérios a seguir:
- Proteinúria significativa:
proteinúria > ou igual a 300 mg/24 h ou relação proteína/ creatinina urinária > ou igual a 0,3 ou 1+ em fita reagente;
- Disfunções orgânicas maternas:
- Perda
de função renal: creatinina > 1,1 mg/dl ou o dobro do basal; - Disfunção
hepática: aumento de transaminases pelo menos 2 vezes maior que o limite
superior normal e/ou epigastralgia; - Complicações
neurológicas: cefaleia, estado mental alterado, convulsões, cegueira,
hiperreflexia com clônus, escotomas, turvamento visual, diplopia e/ou Doppler
da artéria oftálmica materna com peak/ratio > 0,78; - Complicações
hematológicas: plaquetopenia (< 100.000) e/ou predomínio da hemólise sobre a
CIVD; - Estado
de antiangiogênese: PLGF < 36 pg/ml ou relação sFlt-1/PIGF > 85.
- Disfunção uteroplacentária: CIUR
assimétrico e/ou Doppler umbilical e
cerebral média alterados.
Podemos ainda classificar a
pré-eclâmpsia segundo a presença ou não de critérios de gravidade. São esses:
A cefaleiaou os distúrbios
visuais, como os escotomas,
podem ser sintomas de iminência de eclâmpsia. A dor epigástricaou no quadrantesuperior
direitofrequentemente
acompanha a necrose hepatocelular, isquemia e edema. Essa dor característica é
frequentemente acompanhada por níveis séricos elevados de transaminases
hepáticas. Por fim, a trombocitopeniatambém é um indicador de agravamento da pré-eclâmpsia, sendo
provavelmente causada pela ativação e agregação das plaquetas, bem como por
hemólise microangiopática. Os outros fatores indicativos de pré-eclâmpsia com
critérios de gravidade são o envolvimento renal ou cardíaco, bem como a
evidente restrição do crescimento fetal.
Tratamento da pré-eclâmpsia
- Tratamento e acompanhamento da gestante com
pré-eclâmpsia
Os objetivos do tratamento para
qualquer gravidez complicada por pré-eclâmpsia incluem o término da gravidez com
o mínimo de dano possível para a mãe e para o feto, seguido de nascimento de um
recém-nascido que se desenvolva adequadamente e com restauração completa da
saúde da mãe.
Dessa forma, a única cura
para a pré-eclâmpsia é a interrupção da gestação. De acordo com os resultados
dos estudos HYPITAT-I e HYPITAT-II, observou-se que, mesmo que o aumento da
duração da gestação esteja associado à diminuição do risco de morte neonatal ou
morbidade grave pela prematuridade, a interrupção da gestação no termo melhora
os resultados obstétricos e não compromete o desfecho neonatal. Dessa forma, nos
casos de pré-eclâmpsia sem critérios de gravidade, a interrupção da gestação
está indicada com 37 semanas, sendo a via de parto
preferencial a vaginal. A realização de parto cesariano está reservada para as indicações
obstétricas habituais (comprometimento da
vitalidade fetal e/ou condição clínica materna).
Até o momento do parto, as
avaliações do bem-estar fetal e da função placentária devem ser realizadas rotineiramente.
As pacientes com diagnóstico de pré-eclâmpsia sem critérios de gravidade são
conduzidas ambulatoriamente, com consultas semanais regulares, sendo avaliadas
clinicamente por meio de:
- Exame físico;
- Monitorização da
pressão arterial domiciliar; - Rotina laboratorial
semanal; - Avaliação da
vitalidade fetal semanal com Doppler da artéria umbilical e cerebral média; - Perfil biofísico
fetal; - Cardiotocografia.
Já as pacientes com
pré-eclâmpsia com critérios de gravidade necessitam de internação para
vigilância materna e fetal e, por conta de os riscos superarem os benefícios do
termo, a interrupção da gestação está indicada com 34 semanas.
Tratamento medicamentoso
O estudo CHIPS (Estudo de Controle de Hipertensão na Gravidez) forneceu
evidências de que o tratamento anti-hipertensivo é benéfico para a mãe, mesmo
na ausência de critérios de gravidade, e não possui risco perinatal associado.
Dessa forma, na pré-eclâmpsia é recomendado
o uso de hipotensor quando a pressão arterial ultrapassa 150 x 100 mmHg. Vários
fármacos são utilizados no tratamento da hipertensão. São eles:
Na tentativa de aumentar a maturação pulmonar
fetal, o estudo “Antenatal Betamethasone for
Women at Risk for Late Preterm Delivery” mostrou que os
glicocorticoides apresentam benefícios se administrados até 36 semanas de
gestação, nos nascimentos que estiverem previstos para as próximas 24 ou 48
horas. A princípio, o tratamento não agrava a hipertensão materna, tendo sido
citada uma diminuição da angústia respiratória e melhor sobrevida fetal.
Como o trabalho de parto e
o parto constituem um momento mais provável para que se desenvolvam as
convulsões, as mulheres que possuem critérios de gravidade devem receber
sulfato de magnésio no período que antecede o parto até 24 horas. Existem
alguns esquemas para a administração desse sulfato de magnésio, a exemplo:
Esquema de Pritchard
- Dose de ataque – 4g, IV, lentamente, em 20 minutos + 10g a 50%, IM profundo, 5g – 10 mL em cada glúteo;
- Dose de manutenção – 5g (10mL) a 50% em injeção IM profunda, no glúteo, a cada 4 horas.
Esquema de Zuspan
- Dose de ataque – 4g, IV, lentamente, em 20 minutos, supervisão direta;
- Dose manutenção – 10 ampolas a 10% em 400 mL de solução glicosada a 5% em infusão de 1-2 g/h por 24 horas na bomba de infusão.
Esquema de Sibai
- Dose de ataque – 6g, IV, lentamente, em 20 minutos, supervisão direta;
- Dose manutenção – 10 ampolas a 10% em 400 mL de solução glicosada a 5% em infusão de 2-3 g/h por 24 horas na bomba de infusão.
É importante lembrar que o sulfato de magnésio não é usado para tratar
a hipertensão e não é uma droga isenta de riscos, por isso sua administração
deve ser sempre monitorada.
Em geral, o quadro hipertensivo
desaparece ou melhora substancialmente nas primeiras 24 horas de puerpério,
embora os sintomas possam permanecer até seis semanas após o parto. Pacientes com pré-eclâmpsia permanecem internada por
pelo menos 72 horas, recebem alta com retorno ambulatorial em 7 dias e são
orientadas a realizar monitorização residencial da pressão arterial.
Nas pacientes que se mantêm
hipertensas, deve se utilizar medicamentos via oral para seu controle. Nas
demais, pode se realizar o controle da pressão arterial semanalmente por um mês
e, após esse período, em intervalos de três a seis meses por um ano após o
parto.
Predição e prevenção da Pré-eclâmpsia
São recomendadas consultas
pré-natais mais frequentes, mesmo quando a pré-eclâmpsia é apenas suspeita. A
maior vigilância permite reconhecer mais rápido as alterações com mau
prognóstico na pressão arterial, os achados laboratoriais críticos e o desenvolvimento
de sinais e sintomas clínicos das doenças
hipertensivas específicas da gestação.
A detecção de substâncias plasmáticas, como proteínas de origem
placentária ou decorrentes do desequilíbrio angiogênico, e a Dopplervelocimetria
da artéria uterina são exemplos de possíveis testes preditivos para a
pré-eclâmpsia. Em relação ao uso do doppler das artérias uterinas, a invasão trofoblástica defeituosa das artérias
espiraladas resulta em menor perfusão placentária e maior resistência da
artéria uterina. O índice de pulsatilidade da artéria uterina acima do
percentil 95 é utilizado para predição da pré-eclâmpsia.
Aquelas pacientes que se
enquadram no grupo de risco (tabelas já citadas anteriormente), utilizamos como
prevenção para pré-eclâmpsia, entre a 12ª e a 28ª semana de gestação, a suplementação
de cálcio (carbonato de cálcio, 1.000 – 2.000 mg/dia) e o uso de ácido
acetilsalicílico (AAS) em doses baixas e diárias (60 – 150 mg).
Síndrome HELLP
O acrônimo HELLP significa
hemólise, aumento de enzimas hepáticas e plaquetopenia. A fisiopatologia da
síndrome não está bem esclarecida, mas esta pode ser considerada como o
comprometimento hepato-hematológico da pré-eclâmpsia. A síndrome HELLP ocorre
em 0,1 a 0,8% de todas as gestações e 10% a 20% das gestantes com pré-eclâmpsia
com critérios de gravidade.
A síndrome HELLP está
relacionada à anemia hemolítica microangiopatica e ao vasoespasmo no fígado
materno. A sintomatologia varia, podendo apresentar mal-estar, epigastralgia, náuseas
e cefaleia. Na presença de trombocitopenia em uma paciente com pré-eclâmpsia,
deve-se pensar fortemente em síndrome de HELLP.
A confirmação diagnostica da
síndrome HELLP é laboratorial. A trombocitopenia é a principal e mais precoce modificação
laboratorial encontrada. Quando a plaquetopenia é grave (abaixo de 50.000/mm3),
produtos da degradação da fibrina e ativação da antitrombina III tornam-se
presentes, indicando o início de um processo de coagulação intravascular
disseminada. A fragmentação das hemácias está presente na síndrome, sendo
resultado da passagem das hemácias pelos pequenos vasos danificados, e
representa o envolvimento do sistema endotelial na microcirculação. No entanto,
a quantidade de fragmentação não está associada a gravidade da disfunção multiorgânica.
A disfunção hepática pode ser medida através do aumento da desidrogenase lática
(LDH ou DHL) e das transaminases (TGO e TGP).
A síndrome HELLP é uma
emergência obstétrica e requer atendimento imediato. As bases do tratamento são
a prevenção das complicações hemorrágicas e da eclâmpsia e o controle da
hipertensão arterial.
Em relação ao momento da
interrupção, segue tabela abaixo:
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