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Definição
Pneumonia é a inflamação do parênquima pulmonar por agentes infecciosos que promovem uma inflamação levando à lesão tissular. Pode ser classificada em alguns subtipos como:
- Pneumonia Adquirida na Comunidade -“PAC”: que ocorre em crianças não hospitalizadas nos últimos 30 dias, sendo assim, não provocada por agentes hospitalares, mas sim, por agentes do meio comunitário (domiciliar, escolar);
- Pneumonia Adquirida no Hospital -“PAH”: é aquela que ocorre após 48 horas da admissão no hospital;
Além disso, pode ser classificada de acordo com sua etiologia: Viral ou Bacteriana, cuja diferenciação é difícil já que os métodos diagnósticos, como contagem de leucócitos e radiografia de tórax, não são preditores fortes.
Fatores de risco
Existem alguns fatores de risco para a PAC relacionados ao hospedeiro, que interferem nas barreiras de proteção e facilitam a ocorrência dessa doença, são eles:
- Desnutrição;
- Baixa idade;
- Comorbidades;
- Baixo peso ao nascer;
- Episódios prévios de sibilos e pneumonias;
- Ausência de aleitamento materno;
- Vacinação incompleta;
- Infecções virais respiratórias;
- Permanência em creche;
- Variáveis socioeconômicas e ambientais.
Epidemiologia
A PAC é a principal causa de hospitalização em pediatria no Brasil, além de ser responsável pela elevada morbimortalidade no país e no mundo, cerca de 5% das mortes entre menores de 5 anos.
É uma doença que tem maior incidência na estação do inverno e nos países desenvolvidos, a maioria das pneumonias é causada por agentes virais e é responsável pela incidência de 10 a 15/1.000 crianças/ano e a taxa de internação é de 1 a 4/ 1.000 crianças/ano, acometendo principalmente menores de 5 anos.
Etiologia
A PAC pode ser classificada de acordo com a sua etiologia: Viral ou Bacteriana.
Com relação à PAC Viral, ela predomina nos primeiros anos de vida, é responsável por 90% das pneumonias no primeiro ano de vida e 50% dos casos na idade escolar, e os vírus de maior acometimento são, respectivamente: Vírus Sincicial Respiratório (VSR), Influenza, Parainfluenza, Adenovírus e Rinovírus.
Já a PAC Bacteriana, predomina a partir do final do período pré-escolar, possui maior gravidade e mortalidade por PAC na infância e as bactérias de maiores acometimento são, respectivamente: Streptococcus pneumoniae ou pneumococo, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus.
Ainda de acordo com a etiologia dessa doença, o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) é o vírus que acomete mais frequentemente e mais encontrado nos menores de 5 anos, já o Pneumococo recebe destaque como um dos maiores causadores da PAC em todas as idades. No período neonatal, a PAC geralmente está associada a um quadro de sepse e os agentes mais envolvidos são: Streptococcus do grupo B e bacilos-gram negativos.
Fisiopatologia
A fisiopatologia das pneumonias se resumem basicamente na infecção pulmonar após um agente infeccioso ter vencido as barreiras de defesa do hospedeiro, são elas: a filtração aerodinâmica, mucosa e epitélio da naso e orofaringe, depuração mucociliar, tosse, componentes celulares e funcionais do ambiente alveolar, responsáveis pela tentativa de eliminação desses microrganismos.
Dessa forma, a pneumonia pode ser desenvolvida ou pela diminuição da eficiência dos mecanismos de defesa ou quando os agentes saturam as barreiras de defesa do organismo.
Em relação às vias de acesso dos microrganismos aos pulmões, são elas: aspiração de secreções das vias aéreas superiores, via inalatória, via hematogênica, via de contiguidade e via de translocação.
A patogenia da pneumonia também pode ser dividida em viral e bacteriana. A invasão bacteriana promove a consolidação do tecido pulmonar, caracterizando a pneumonia bacteriana.
Quadro Clínico
O quadro clínico da PAC pode variar de acordo com o agente etiológico, com a idade da criança, presença de comorbidades e estado nutricional. Os sinais e sintomas que mais se apresentam nesta doença são: febre, taquipnéia, tosse e dispnéia. Além disso, apresentam sintomas em comum com os quadros gripais, dor abdominal e otite média.
De acordo com o agente causador da PAC, teremos os seguintes quadros clínicos:
Diagnóstico
Para diagnóstico da PAC é importante avaliar desde a anamnese, exame físico e exames complementares.
Durante o diagnóstico clínico, principalmente voltado à pediatria, observa-se tosse e/ou dificuldade respiratória associada à taquipnéia há 7- 10 dias. No exame físico, pode ser avaliado uma queda do estado geral, presença de estertores crepitantes, taquipnéia, dificuldade respiratória com ou sem a presença de tiragem e diminuição ou abolição dos murmúrios vesiculares.
Além disso, alguns exames de imagem são utilizados para auxiliar o diagnóstico como Raio X, principalmente em casos graves de internação hospitalar, para avaliar complicações e o grau de extensão.
Exames laboratoriais, como hemograma, PCR, hemocultura e outros, não são específicos e não são indicados como exame de rotina, devem ser indicados apenas em casos graves e para avaliar complicações desta doença.
Por fim, alguns métodos invasivos, são indicados em situações excepcionais da evolução da PAC de forma desfavorável, são eles: broncoscopia, lavado broncoalveolar e biópsias pulmonares.
Sinais de gravidade da PAC
Existem alguns sinais de gravidade bastante marcantes da PAC, são eles: tiragem subcostal; dificuldade para ingerir líquidos; sinais de dificuldade respiratória mais grave como movimentos involuntários da cabeça, gemência e batimentos de asa do nariz; cianose central; saturação periférica de oxigênio (SpO2) abaixo de 92%.
Além disso, também podem ser considerados sinais de gravidade da PAC, como: febre > 38,5°C e sinais de infecção grave, como tempo de enchimento capilar lento, rebaixamento do nível de consciência, sonolência, recusa alimentar.
Tratamento
O tratamento da PAC pode ser dividido em ambulatorial, hospitalar e medidas de suporte de internação.
- Ambulatorial: voltado para pacientes sem critérios de gravidade; medicamento de primeira escolha é a amoxicilina (50 mg/Kg/dia, 8/ 8h); com a piora do quadro clínico associa-se amoxicilina e clavulanato; para pneumonia atípica: macrolídeo- azitromicina, eritromicina ou claritromicina; deve-se reavaliar em 48h a 71h após início da antibioticoterapia; com a melhora do paciente, o tratamento ainda deve ser mantido até completar sete dias; se tiver piora ou inalterada, deve-se avaliar internação hospitalar.
- Hospitalar: indicado quando há falha no tratamento ambulatorial, sinais de toxemia, lactentes menores de 3 meses, tiragem subcostal, comorbidades, recusa de líquidos, vômitos frequentes, FR> ou igual a 70ipm, apneia intermitente, SO2 menor que 92%.
- Pacientes menores de 3 meses: ampicilina e aminoglicosídeo ou ampicilina e cefalosporina de 3º geração ou eritromicina em caso de suspeita de C. Trachomatis.
- Maiores de 3 meses: penicilina cristalina ou ampicilina;
- Pneumonia grave: Oxacilina e cefalosporina de 3º geração ou amoxicilina e clavulanato ou cefuroxima.
- Medidas de suporte de internação: Oxigenoterapia (se a saturação for menor que 92%); Hidratação (soro isotônico); decúbito elevado; Fisioterapia respiratória.
Prevenção
Alguns estudos verificaram que após um ano da introdução da PCV10 no sistema público de saúde, houve uma redução no número de hospitalizações por PAC na rede privada, há a PCV13 que substituiu a PCV7 e a Antipneumocócica 23- valente (polissacarídica).
Além disso, a imunização anti-Hb provocou a diminuição da incidência mundial de Haemophilus influenzae. Por fim, o Anticorpo monoclonal contra o VSR – palivizumabe, é uma importante forma de prevenção para os em grupo de risco: prematuros, com cardiopatias congênitas, com Displasia broncopulmonar.
O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Autores, revisores e orientadores:
Autor(a): Maria Clara Passos Hasselmann- @mariaclarapassos
Revisor(a): Ingrid Thais Martins Lobo – @ingridthaiss
Orientador(a): Dr. Hans Greve.
Referências:
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