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Resumo sobre síndrome do túnel do carpo | Ligas

Resumo sobre síndrome do túnel do carpo | Ligas

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Definição:

A Síndrome do Túnel do Carpo (STC) é uma neuropatia acometida pela compressão do nervo mediano ao nível do punho, a qual gera algia e incapacidade funcional. O túnel do carpo é um canal com limite dorsal formado pelo arco côncavo dos ossos cárpicos (escafoide, semilunar, piramidal, pisiforme, hamato, capitato, trapezoide e trapézio), cobertos pelos seus ligamentos e ventral é delimitado pelo retináculo dos flexores, chamado de ligamento anular do carpo. Esse canal tem por função assegurar que não ocorra um estiramento dos tendões dos músculos flexores das mãos e, com isso, tornar a alavanca destes músculos mais eficiente. Seu conteúdo é composto pelos tendões dos músculos flexores do antebraço e em intima relação com o retináculo há o nervo mediano, que tem uma importante função na inervação sensitiva para grande parte da pele da face palmar da mão e dos dedos, por esse motivo, com aumento do volume das estruturas contidas no túnel ou pela diminuição de seu espaço interno, há uma compressão do nervo mediano, condição que define a STC.

A STC pode ser caracterizada em 3 tipos etiológicos, idiopática, na grande maioria dos casos, secundárias que podem ser relacionadas a anomalias do continente ou do conteúdo e dinâmicas que são frequentemente encontradas em patologias laborais.

Epidemiologia:

A STC é frequente em trabalhadores que realizam atividades repetitivas e/ou prolongadas com as mãos, em especial com aqueles que mantêm o punho em posição flexionada. Na maioria dos casos ocorre bilateralmente, sendo que a mão dominante é acometida primeiro e apresenta maior intensidade dos sintomas. Já em casos unilaterais, geralmente tem-se acometimento da mão dominante. Por se tratar de uma patologia comum, a STC afeta de 2,7% a 5,8% da população geral no Brasil. Ocorre entre os 40 e 60 anos, sendo que afeta mais as mulheres. Estudos transversais sobre STC evidenciam prevalência de 9,2% no sexo feminino e 0,6% no sexo masculino.

Fisiopatologia:

Anatomicamente, existem dois locais de compressão do nervo mediano: um no nível do limite proximal do túnel do carpo, ocasionado pela flexão do punho por causa da alteração na espessura, na rigidez da fáscia antebraquial e na porção proximal do RF; e o segundo no nível da porção mais estreita, próximo do hâmulo do hamato.

Na STC idiopática, múltiplos fatores são a origem do aumento de pressão intratúnel noturna:

  • Redistribuição, em posição supina, dos fluidos às membranas superiores;
  • Falta de um mecanismo de bomba muscular que contribua para drenagem dos fluidos intersticiais no túnel do carpo;
  • Tendência a posicionar o punho em flexão e aumentar a pressão intratúnel;
  • Aumento da pressão arterial na segunda metade da noite.

Pode haver 3 estágios da STC:

Estágio precoce – Inicial, caracterizado por sintomatologia intermitente unicamente noturna.

Estágio intermediário – Os sintomas são noturnos e diurnos. As anomalias da microcirculação são permanentes, com edema intersticial epineural e intrafascicular, que causa um aumento de pressão dos fluidos endoneurais.

Estágio avançado – Há sintomas permanentes e, sobretudo, sinais de déficit sensitivo ou motor traduzidos pela interrupção de um número de axônios mais ou menos importantes (axoniotmeses). 

Já na STC crônica, a pioria pode acontecer em meses ou anos.

doenças e as situações mais frequentes que desencadeiam ou contribuem para o surgimento da STC:

  • Ocupações associadas a atividades repetitivas, assim como o uso de instrumentos vibratórios.
  • Tenossinovite não específica. Os tendões edemaciados e a sinóvia ocupam uma grande quantidade de espaço dentro do túnel e consequentemente aumentam a pressão no mesmo.
  • Artrite reumatóide, onde há uma diminuição da área transversal do túnel.
  • Anomalias congênitas, tal como músculos ou ossos diferentes do padrão de normalidade.
  • Tumores dentro do túnel do carpo, incluindo cisto sinovial.
  • Fatores hormonais. A condição é mais prevalente em mulheres de meia idade e é também associada à gravidez. Nestas situações, a retenção de líquidos ou uma sinóvia edemaciada podem ser desencadeadoras do processo.
  • Pós-fraturas de punho. A pressão dentro do túnel pode chegar a 36 mmHg quando há a fratura de Colles.
  • Neuropatias periféricas, como no diabetes mellitus.
  • Suscetibilidade aumentada do nervo à compressão. Isto pode envolver disfunções em qualquer lugar ao longo do nervo mediano e suas raízes

Diagnóstico:

Não há critérios clínicos padronizados para o diagnóstico de STC, não havendo consenso universal sobre se ele deve ser feito em bases clínicas ou eletrofisiológicas. Porem, O diagnóstico eletrofisiológico baseia-se no princípio de que a estrutura de mielina do nervo na STC, quando lesada, produz alterações no estudo de condução nervosa.

Um exame eletroneuromiográfico pode ser recomendado no pré‐operatório ou em caso de doença laboral e, ainda, em casos de dúvida. É um auxiliar no diagnóstico diferencial. Contudo Um exame de eletroneuromiografia (ENMG) positivo, na ausência de sintomas, não pode ser considerado diagnóstico de STC.

Pelo fato de a STC estar claramente associada às condições de trabalho, busca-se cada vez mais identificar uma atividade de risco

Certas manobras, como os testes de Tinel e Phalen, podem provocar os sintomas. O Teste de Tinel é considerado positivo quando uma leve percussão no nervo mediano no punho desencadeia formigamento em sua distribuição. O teste de Phalen é feito através de uma flexão forçada do punho do paciente, mantida durante um minuto. O teste será considerado positivo caso haja parestesia com a manobra. No entanto, Estes testes produzem alto número de resultados falso-positivos e falso-negativos, pois dependem do relato e descrição do paciente, o que os torna limitados.

A abordagem clínica em paciente com acroparestesia da mão inclui cinco etapas:

  • Discutir o diagnóstico no interrogatório, nos testes provocativos, na análise de eventuais patologias associadas e diagnóstica diferencial;
  • Determinar a etiologia;
  • Avaliar a gravidade da compressão por análise da sensibilidade discriminativa no teste de Weber e da força dos músculos tenarianos inervados pelo nervo mediano;
  • Julgar a oportunidade de fazer exames complementares, em primeiro lugar o exame eletroneuromiográfico (ENMG);
  • Propor o tratamento adaptado ao estado de gravidade, à etiologia, ao local e ao contexto de atividade.

Dessa forma, o diagnóstico é primariamente clínico e a maioria dos testes que podem ser aplicados para avaliar sua gravidade varia quanto à sensibilidade e especificidade, porém são de grande valor para eliminar outras possíveis patologias.

Tratamento:

Diversos autores destacam que a fisioterapia, mesmo tendo-se controvérsias em relação a algumas técnicas, pode atuar por meio de diversas técnicas na prevenção e tratamento da STC, gerando melhora significativa na sintomatologia.

Existe o tratamento conservador e o cirúrgico. O tratamento conservador envolve técnicas potenciais e alternativas para aliviar os sintomas da STC20. Este deve ser realizado em pacientes com sintomas leves a moderados, evolução menor que um ano, e com a causa dos sintomas identificáveis, neste, o controle do quadro doloroso é feito por meio da prescrição de órteses de punho para imobilização, injeções e medicamentos, terapias alternativas, além da Fisioterapia.

Já o tratamento cirúrgico é realizado para descomprimir o nervo mediano e reduzir a pressão elevada no túnel do carpo e é utilizado quando o tratamento conservador não gera melhoras funcionais ao paciente dentro de 6-8 semanas, ou seja, em casos em que o quadro clínico persiste, o comprometimento funcional está em grau elevado e afetando a realização das atividades e em pacientes com atrofia tenar e/ou evidências eletrofisiológicas de denervação.

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Autores, revisores e orientadores:

  • Autor(a) : Lucas Gomes Vidal da Silva – @lucasvidal98
  • Revisor(a): Raíza Pereira da Silva – @raizapereira
  • Orientador(a): Andre Ferreira Lopes
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