Neurologia

Resumo sobre encefalite (completo) – Sanarflix

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Introdução

Inicialmente, é importante destacar que existem alguns conceitos muitas vezes confundidos dentro da neurologia, como os conceitos de: meningite, encefalite e meningoencefalite.

  1. Meningite é a inflamação ou edema das meninges ao redor do cérebro e da medula espinhal;
  2. Encefalite ocorre quando há inflamação do cérebro propriamente dito;
  3. Meningoencefalite é a inflamação das meninges e do cérebro, ou seja, a junção dos dois anteriores.

Do ponto de vista clínico, os sinais e sintomas podem nos ajudar a diferenciar a meningite da encefalite, de modo que os achados mais comuns na meningite são: cefaleia, febre, letargia e meningismo (sinais de irritação meníngea (Figura 1) – rigidez de nuca e os sinais clínicos de Kernig e Brudzinski); enquanto que nas encefalites, os achados mais frequentes são: alterações de funções (estado mental ou cognitivo-comportamental) ou sinais neurológicos focais.

Sinais meníngeos - Kernig e Brudzinski - Blog do Accioly
Figura 1. Sinal de Brudzinski (imagem de cima) e Sinal de Kernig (imagem debaixo), respectivamente.

Etiologia

As encefalites podem ser desencadeadas por diversos tipos de etiologias, fazendo com que a epidemiologia do acometimento seja dependente do tipo etiológico. Desse modo, são possíveis etiologias: infecciosa, pós-infecciosa, autoimune e paraneoplásica.

Dentre as encefalites de causa infecciosa, na maioria das vezes estão relacionadas com infecções virais, sendo o Herpes simples 1 (HSV-1), o agente mais comum, seguido de outros, como: HIV, Enterovírus, EBV, HSV-6
e Arbovírus, lembrando que existem outros patógenos que podem estar associados (bactérias e protozoários).

Quanto as encefalites pós-infecciosas (ocorrem após infecção ou vacinação), tem-se como exemplo a encefalomielite disseminada aguda (ADEM), que surge após um quadro infeccioso, que pode ser viral (herpes) ou bacteriano (Mycoplasma pneumoniae), de qualquer sítio, em dias ou semanas.

Por fim, no que diz respeito as encefalites autoimunes e paraneoplásicas, observa-se que estão associadas com uma resposta do sistema imune do próprio paciente contra receptores proteicos no encéfalo, ocasionando a inflamação.

Fisiopatologia da encefalite

Os mecanismos patogênicos das encefalites dependem da etiologia: infecciosa, pós-infecciosa ou mediada por anticorpos (imune e paraneoplásico). Dessa forma, a patogenia pode ser dividida em dois modos: 1 – direto e 2 – indireto.

Dentro do mecanismo direto, existem 3 possíveis vias, a hematogênica, quando há infecção do endotélio dos pequenos vasos, de modo que os leucócitos infectados chegam ao sistema nervoso central através dos plexos coroides (Herpes e Arbovírus); difusão, quando ocorre infecção através da difusão centrípeta a partir de nervos periféricos (Raiva); olfativa, muito relacionada com as infecções por herpes, poliomielite e arbovírus.

Quanto ao mecanismo indireto, a patologia ocorre através de mecanismos imunológicos, por um mecanismo predominantemente mediado por células T ativadas que reconhecem antígenos da mielina e causam a lesão.

Quadro clínico

O quadro clínico se caracteriza por uma instalação aguda ou subaguda,
cursando com alterações no estado mental, crises convulsivas ou alterações cognitivo-comportamentais, além de alguns sinais neurológicos focais (hemiparesia, distúrbio da linguagem).

Lembre-se: o paciente pode apresentar alguns achados meníngeos (Sinal de Kernig ou Brudzinski) quando há uma meningoencefalite e ainda percebe-se que alguns pacientes evoluem com sinais e sintomas constitucionais, como febre, vômitos, cefaleia e acometimento de outros órgãos específicos (exantema, sinais de infecção respiratória).

Diagnóstico da encefalite

O diagnóstico da encefalite é baseado na anamnese com o exame físico, podendo ser complementado com a neuroimagem e o estudo do líquor. Além disso, outros exames que podem ser utilizados no auxílio do diagnóstico são: o eletroencefalograma e exames laboratoriais (em especial, sorologias).

A neuroimagem é de extrema importância nesses casos, porém, vale lembrar que em alguns casos pode se apresentar sem alterações. Por isso, dentre as possibilidades de exames de imagem, tomografia e ressonância magnética, a que possui uma maior sensibilidade e maior acurácia é a ressonância magnética (Figura 2), lembrando que os achados radiológicos podem, além de diagnosticar uma encefalite, sugerir possíveis etiologias.

Ressonância magnética evidenciando um quadro de encefalite - Supermaterial do Sanarflix
Figura 2. Ressonância magnética evidenciando um quadro de encefalite em região temporal, nas ponderações T2 e FLAIR, respectivamente, nos cortes axial e coronal. Possível etiologia – HSV – 1.

O exame do líquor é um método de diagnóstico muito utilizado e fundamental na avaliação dos processos inflamatórios tanto das meninges quanto do encéfalo. Nos quadros de encefalite os achados no líquor são, inicialmente (Figura 3): pleocitose (aumento no número de células), com predomínio de linfócitos, além de ter níveis de proteínas um pouco aumentados, glicose normal e, em alguns casos, em especial no caso de HSV-1, podem surgir hemácias. A definição do agente etiológica necessita de exames adicionais, como: culturas, PCR e painel de anticorpos.

Figura 3. Quadro com alguns dos possíveis achados do estudo liquórico.

O eletroencefalograma pode ser um exame auxiliar no diagnóstico, embora não seja necessário. Como resultado, pode ser encontrado, por exemplo, nos casos de encefalite por HSV-1, achados de irritação focal (atividade epileptiforme) nos lobos temporais.

Tratamento da encefalite

O tratamento das encefalites é feito de acordo com a etiologia, sendo realizado de forma direcionada. No entanto, vale lembrar que é uma patologia de alta morbidade e mortalidade, por isso, devido a possibilidade de demora para a realização do diagnóstico etiológico, existem algumas medidas que podem ser adotadas na terapêutica inicial.

Como medida inicial para os pacientes que se apresentam com quadro agudo sugestivo de meningoencefalite, pode-se iniciar antibioticoterapia empírica – ainda que antes da realização de exames de imagem ou líquor. Nesses casos, recomenda-se coletar uma hemocultura e, após, iniciar o tratamento empírico.

Abordagem direcionada

HSV-1

Trata-se da etiologia mais comum de encefalite fatal, que cursa com um quadro agudo, e sintomas inespecíficos (febre, cefaleia, crise convulsiva, alterações no estado de consciência e cognitivo-comportamental). Na imagem, há um acometimento predominante das regiões temporais, e no líquor o achado característico é um aumento da celularidade com predomínio de linfócitos.

A confirmação diagnóstica se dá com a positivação viral no PCR e o tratamento de escolha é com Aciclovir EV, 10 mg/kg de 8/8h por 14 – 21
dias. É importante lembrar que todos os casos de encefalite viral aguda devem ser tratados em unidade de terapia intensiva com ventilação mecânica disponível.

As crises epilépticas devem ser controladas com fenitoína IV e extrema atenção deve ser dada à manutenção da respiração, ao ritmo cardíaco, ao balanço hídrico, à prevenção da trombose venosa profunda, à pneumonia aspirativa, ao controle clínico da hipertensão intracraniana e às infecções bacterianas secundárias.

O paciente com encefalite viral aguda pode cursar com aumento da pressão intracraniana, manifestando os seguintes sinais: cefaleia, vômitos e
diminuição do nível de consciência. Todas as intervenções terapêuticas padrão foram usadas para diminuir a pressão nesses pacientes, com o uso de manitol, mas nenhuma demonstrou um benefício realmente estabelecido.

Embora o uso de dexametasona tenha mostrado bons resultados nos pacientes com meningite, existem dados limitados sobre o seu uso nos pacientes com encefalite, por tanto, extrapolar esses dados (relacionados a meningite) para os pacientes com encefalite, pode não ser válido. Mas, vale lembrar que o monitoramento da pressão intracraniana deve ser feito nesses pacientes, pois níveis elevados possuem um prognóstico pior.

Imunomediada e paraneoplásica

De forma geral, esses quadros são divididos em dois tipos: causados por alterações de anticorpos direcionados contra os antígenos intracelulares (onconeurais) e anticorpos anti-superfície (celular). Nesse sentido, os anticorpos onconeurais são aqueles relacionados com a condição paraneoplásica, que muitas vezes antecede o diagnóstico de câncer, enquanto que os anticorpos anti-superfície são imunomediados.

Encefalite Límbica

Como dito anteriormente, quando há acometimento de estruturas límbicas o paciente cursa com sintomas de alteração cognitivo-comportamental, além de prejuízo na memória de curto prazo, podendo também desenvolver crises convulsivas. As neoplasias que estão mais associadas com esse quadro são as que acometem: pulmão, testículos, mama e Hodgkin. O diagnóstico é semelhante ao descrito no tópico de diagnóstico geral, valendo ressaltar que nesses casos a imagem mostrará um acometimento típico de estruturas límbicas.

Esses pacientes possuem um prognóstico reservado, o tratamento deve ser feito com base no rastreio do câncer, seguido do tratamento oncológico e imunoterapia. Ainda, vale lembrar que a encefalite límbica também pode ter causa imunomediada, que está associada com diversos anticorpos, podendo, ser identificado através do painel de anticorpos no líquor. Nesse âmbito, o tratamento é pautado em imunoterapia, às vezes, sendo necessária a realização de pulsoterapia mais imunoglobulinas.

Encefalite de tronco encefálico

Quando há encefalite acomete a região de tronco encefálico surgem alguns sinais e sintomas que direcionam bem o atendimento, como: acometimento de pares cranianos, movimentos oculares involuntários e síndrome cerebelar. Os anticorpos mais comumente associados co essa condição são: Hu, e MA2, enquanto que os tipos de cânceres mais relacionados, são: pulmão e testículo.

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