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Resumo sobre lesões de manguito rotador (completo) – Sanarflix

Resumo sobre lesões de manguito rotador (completo) – Sanarflix

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Definição

Dor no ombro é uma queixa comum em consultórios de atenção primária e clínicas de medicina esportiva.  A patologia do manguito rotador é a condição mais comum do ombro para a qual os pacientes procuram tratamento, responsável por cerca de 70% dos quadros de dor no ombro. Ocorrem principalmente em pacientes ao redor dos 40-60 anos e podem ser de origem traumática ou degenerativa. 

Anatomia do manguito rotador   

O manguito rotador (MR) é formado por quatro músculos que se originam na escápula e se inserem nos tubérculos do úmero: supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e subescapular. 

Anatomia do manguito rotador - Sanar
https://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Shoulder_joint-pt.svg

Os músculos do manguito rotador giram o úmero internamente (subescapular) e externamente (infraespinhal principalmente e redondo menor), e contribuem para a abdução (supraespinhal), junto com o músculo deltóide. O músculo redondo menor também auxilia na abdução do ombro. O subescapular é capaz de gerar aproximadamente o dobro da força dos rotadores externos. 

O o adjetivo rotador poderia perfeitamente ser substituído por compressor, provavelmente o componente mais importante entre as suas múltiplas funções. O manguito rotador comprime a cabeça humoral na fossa glenóide, estabilizando a articulação glenoumeral, e serve para contrabalançar as forças de elevação do deltóide, bem como as forças de outros músculos que atuam no úmero.    

Epidemiologia    

As estimativas da prevalência de dor no ombro variam de 16 a 34 % na população em geral. A lesão do manguito rotador (LMR) é responsável por cerca de 70% dos quadros de dor no ombro. Sua ruptura completa está relacionada a indivíduos jovens devido a situações traumáticas, enquanto que nos pacientes idosos tem como etiologia a fragilidade tendinosa. 

As rupturas do manguito rotador são principalmente uma doença de pacientes de meia-idade e idosos. Esportes e ocupações que requerem atividade aérea produzem uma alta frequência de rupturas do manguito rotador.

Fisiopatologia das lesões de manguito rotador 

A fisiopatologia e o mecanismo de lesão da tendinopatia do manguito rotador permanecem obscuros, mas são propostas duas teorias, na qual uma enfatiza os fatores vasculares (mecanismos intrínsecos) e os outros fatores biomecânicos (mecanismos extrínsecos).

Os mecanismo intrínseco considera que a causa primária seria um processo degenerativo relacionado ao envelhecimento natural dos tendões (entesopatia), devido a mudanças na vascularização do manguito ou outras alterações metabólicas associadas com a idade. Um sistema microvascular comprometido agrava o problema criando uma “zona crítica” de avascularidade no local da lesão. Esse mecanismo proposto envolvendo a interação entre a lesão do tendão e o comprometimento microvascular permanece controverso.

O mecanismo extrínseco enfatiza o papel das forças compressivas exercidas pelas estruturas circundantes em causar lesão do manguito rotador. Várias estruturas podem colidir com o manguito rotador, incluindo o acrômio, os ligamentos coracoacromiais, o processo coracóide e a articulação acromioclavicular com alterações osteoartríticas em sua superfície inferior. A instabilidade glenoumeral também pode levar a forças compressivas secundárias. 

Sinais e sintomas da lesão de manguito rotador  

A dor é o principal sintoma, localizada na região ântero-lateral do ombro e face lateral do braço e sua intensidade é variável. Atividades diárias dolorosas podem incluir vestir uma camisa ou escovar os cabelos. Os pacientes podem localizar a dor no deltóide lateral e geralmente descrevem dor à noite, especialmente quando deitados sobre o ombro afetado. Classicamente, as rupturas do manguito rotador estão associadas à dor intensa. 

Fraqueza é outro sintoma frequentemente citado de roturas do manguito rotador e em roturas grandes ou de espessura total representa uma parte integrante do diagnóstico. A fraqueza pode ser aparente em indivíduos assintomáticos. 

Diagnóstico da lesão de manguito rotador 

O diagnóstico é suspeitado a partir da caracterização da dor no ombro, associado aos fatores de risco associados presentes na história clínica. No exame físico são pesquisadas assimetrias das cinturas escapulares, atrofias das fossas supra e infra-espinhais, cicatrizes e deformidades da coluna cervicotorácica. 

Os sinais de irritação do MR podem ser demonstrados por diversas manobras, como os testes de Neer, Hawkins e Yochum para o impacto ântero-superior e as de Speed (palm-up test), Yergason e O’Brien para o bíceps e a âncora do bíceps. Um arco doloroso de 60° a 120° de abdução no plano da escápula é também um sinal irritativo. 

Teste de Neer para compressão do ombro
Teste de Neer para compressão do ombro

https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F76237&topicKey=SM%2F239&search=rotator%20cuff%20tear&source=see_link
Dor com abdução ativa além de 90 graus (ou seja, sinal de arco doloroso) sugere tendinopatia do manguito rotador.
Dor com abdução ativa além de 90 graus (ou seja, sinal de arco doloroso) sugere tendinopatia do manguito rotador.

https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F70787&topicKey=SM%2F241&search=rotator%20cuff%20tear&rank=2~39&source=see_link

Algumas manobras permitem avaliar componentes específicos: o teste de Jobe para o supraespinhoso, os testes de Gerber (lift-off e o belly-press) e o aumento da rotação externa em abdução para o subescapular e o teste de Patte para o infra-espinhoso e o redondo menor. 

Teste de Jobe para supreespinhal
Teste de Jobe para supreespinhal

https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F74738&topicKey=SM%2F239&search=rotator%20cuff%20tear&source=see_link
Teste de Gerber
Teste de Gerber

https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F71635&topicKey=SM%2F239&search=rotator%20cuff%20tear&source=see_link
Teste da rotação externa para avaliar o infraespinhal
Teste da rotação externa para avaliar o infraespinhal

https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F57983&topicKey=SM%2F239&search=rotator%20cuff%20tear&source=see_link

Os sinais da cancela (incapacidade de se manter a rotação externa máxima ativa em adução) e o “hornblow sign”,  (incapacidade de se manter a rotação externa máxima ativa em abdução de 90° demonstram lesões dos rotadores externos e estão geralmente presentes em lesões maciças crônicas irreparáveis.

A ultrassonografia musculoesquelética e a ressonância magnética podem fazer o diagnóstico preciso da maioria das rupturas do manguito rotador. A ressonância magnética é considerada como método mais acurado para a detecção das lesões e para a avaliação da sua extensão. As radiografias simples não são usualmente solicitadas, pois geralmente estão normais. No entanto, as vistas ântero-posterior, lateral e de saída do ombro podem ser úteis na avaliação de rupturas grandes e crônicas do manguito rotador.   

Tratamento da lesão de manguito rotador

A terapia inicial para tendinopatia do MR consiste em gelo, repouso e medicamentos anti-inflamatórios não esteroides. Apesar da escassez de pesquisas científicas para apoiar seu uso, geralmente acredita-se que a crioterapia diminui o inchaço e a inflamação aguda e fornece alguma analgesia.

Se nenhuma melhora for alcançada dentro de dois a três meses com terapia conservadora, outras opções de tratamento podem ser consideradas, incluindo uma ou duas injeções de glicocorticóide. 

Várias técnicas de fisioterapia são usadas para reabilitar pacientes com tendinopatia do manguito rotador, com ênfase na modificação da atividade, alongamento da cápsula do ombro para restaurar a flexibilidade e manter o movimento e fortalecimento dos músculos periscapular, manguito rotador e deltóide.

O reparo cirúrgico pode ser necessário em pacientes com rupturas parciais crônicas que não melhoram com o tratamento não operatório. O reparo cirúrgico imediato para rupturas agudas do manguito rotador está indicado em indivíduos saudáveis. A cirurgia rápida também pode ser útil em casos de rupturas agudas ou crônicas, em que o paciente perde repentinamente a capacidade de abduzir ou flexionar ativamente o ombro.

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