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Resumo sobre nefrolitíase (completo): da definição ao tratamento, passando pela epidemiologia, diagnóstico e quandro clínico. Confira!
Definição
Os cálculos renais (nefrolitíase) são um problema comum na prática de cuidados primários. Os pacientes podem apresentar os sintomas clássicos de cólica renal e hematúria.
Aproximadamente 75-80% dos pacientes com urolitíase apresentam cálculos de cálcio, sendo que a maioria destes são compostos primariamente de oxalato de cálcio e, com menor frequência, fosfato de cálcio.
Os outros tipos principais incluem cálculos de ácido úrico, estruvita (fosfato de amônio magnesiano) e cistina. O mesmo paciente pode ter um cálculo misto.
Epidemiologia da nefrolitíase
A prevalência de nefrolitíase é de 2-3% com incidência em países industrializados de 0,5% – 1% ao ano. O risco vitalício de desenvolver cálculos renais sintomáticos é de aproximadamente 13% em homens e 7% em mulheres.
A probabilidade de um homem branco desenvolver cálculo até os 70 anos é de 1 em cada 8 pessoas.
Apresenta alta taxa de recidiva, podendo chegar a 80% ao longo da vida e sendo de até 50% em cinco anos. Pacientes com litíase assintomática tornam-se sintomáticos em 50% em cinco anos. Medidas preventivas vêm sendo discutidas com a intenção de diminuir a taxa de recidiva e perda da função renal.
Etiologia
Cerca de 80% dos pacientes com nefrolitíase formam cálculos de cálcio, a maioria dos quais composta principalmente por oxalato de cálcio ou, menos frequentemente, fosfato de cálcio. Os outros tipos principais incluem ácido úrico, estruvita (fosfato de amônio magnésio) e cálculos de cistina. O mesmo paciente pode ter um cálculo que contém mais de um tipo de cristal.
Existem diferentes teorias sobre a formação de cálculos de cálcio e os diferentes tipos de cálculos podem ter eventos de iniciação distintos. O excesso das substâncias como oxalato ou fosfato de cálcio pode promover supersaturação e inicia o processo de formação de cristais na urina. A alteração do pH da urina facilita a precipitação de algumas substâncias que precipital a formação de cálculos.
A diminuição do débito urinário, secundário a menor ingestão de líquidos, promove maior tempo de permanência das partículas de cristais no sistema urinário e não dilui adequadamente os componentes da urina, que podem vir a apresentar supersaturação e cristalização.
O citrato urinário também desempenha um importante papel na inibição da cristalização, reduzindo a formação e recorrência dos cálculos renais por se ligar ao cálcio, inibindo a nucleação espontânea e agregação de cristais de oxalato e interagindo com a proteína de Tamm-Horsfall para inibir a cristalização do oxalato de cálcio.
Tipos de calculo renal
Existem vários tipos de cálculos renais. É clinicamente importante identificar o tipo de cálculo, que fornece o prognóstico e possibilita a seleção do esquema preventivo ideal. Os cálculos de oxalato de cálcio são os mais comuns (cerca de 75%); seguem-se, por ordem decrescente, os cálculos de fosfato de cálcio (cerca de 15%), ácido úrico (cerca de 8%), estruvita (cerca de 1%) e cistina (<1%).
Muitos cálculos consistem em uma mistura de tipos de cristais, por exemplo oxalato e fosfato de cálcio, e também contêm proteína na matriz do cálculo. Raramente, os cálculos são compostos de medicamentos, como aciclovir, indinavir e triantereno. Os cálculos infecciosos, quando não tratados de forma adequada, podem ter consequências devastadoras, levando a doença renal em estágio terminal. Assim devem-se fornecer estratégias aos médicos que ensinam para prevenir a recidiva dos cálculos e sua morbidade associada.
Classificação dos cálculos renais
A classificação correta dos cálculos renais é importante, pois terá impacto nas decisões sobre o tratamento e os resultados.
Os cálculos renais podem ser classificados conforme tamanho do cálculo, localização, características radiográficas, etiologia da formação do cálculo, composição (mineralogia) e grupo de risco para formação recorrente de cálculos.
Fonte: http://www.sbu.org.br/pdf/guidelines_EAU/urolitiase.pdf
Tabela: Classificação dos cálculos conforme sua composição. Fonte: SBU
Quadro clínico da nefrolitíase
Os principais sintomas clínicos da urolitíase são cólica renal, hematúria e Sintomas urinários frequentes como disúria, polaciúria e urgência miccional podem estar associados à cólica renal.
A dor é o sintoma mais comum e varia de uma dor leve e quase imperceptível a um desconforto tão intenso que requer analgésicos parenterais. Geralmente decorre da migração do cálculo com obstrução parcial ou completa do ureter, aumentando e diminuindo em intensidade e se desenvolve em ondas ou paroxismos. A obstrução ureteral superior ou pélvica renal causa dor ou sensibilidade no flanco, enquanto a obstrução ureteral inferior causa dor que pode irradiar para o testículo ou lábio ipsilateral.
Hematúria macroscópica ou microscópica ocorre na maioria dos pacientes que se apresentam com nefrolitíase sintomática. A hematúria algumas vezes pode estar ausente, principalmente na ocorrência de obstrução completa que não permite a passagem de sangue e coágulos.
Diagnóstico da nefrolitíase
Quando um diagnóstico de nefrolitíase é clinicamente suspeito, exames de imagem dos rins, ureteres e bexiga devem ser realizados para confirmar a presença de um cálculo e avaliar os sinais de obstrução urinária (por exemplo, hidronefrose). O diagnóstico inicial de nefrolitíase usualmente é realizado por radiografia simples ou pela ultrassonografia (US) para a avaliação do trato urinário superior.
Atualmente, tem-se empregado a tomografia computadorizada (TC) sem contraste, em pacientes na urgência da cólica renal. A TC é o exame de maior probabilidade de identificar o cálculo, porém tem a desvantagem de exposição à irradiação e a menor disponibilidade fora do ambiente hospitalar.
Quando um cálculo ureteral for detectado, o tamanho e a localização do cálculo são usados para prever a probabilidade de passagem espontânea e para orientar o tratamento. O tamanho da pedra é o principal determinante da probabilidade de passagem espontânea da pedra, embora a localização da pedra também seja importante. A maioria das pedras com diâmetro ≤5 mm passam espontaneamente. Para cálculos maiores que 4 mm de diâmetro, há uma diminuição progressiva na taxa de passagem espontânea, o que é improvável com cálculos ≥10 mm de diâmetro.
Após a eliminação dos cálculos existentes, o paciente pode ser submetido a investigação metabólica para determinar a causa da urolitíase e planejar o tratamento necessário. A avaliação metabólica completa consiste em dosagem de sangue e urina, incluindo pelo menos duas coletas de urina de 24 horas com dosagem urinária de cálcio, ácido úrico, oxalato, fósforo, cistina, citrato, sódio e creatinina.
Tratamento da nefrolitíase
A maioria dos pacientes podem ser manejados conservadoramente com analgesia durante o episódio agudo. Tratamento inicial da cólica renal é realizado com analgésico potente opiáceo ou antiinflamatórios não esteróides (AINE). Os AINEs têm a possível vantagem de diminuir o tônus do músculo liso ureteral, tratando, assim, diretamente o espasmo ureteral. Hidratação forçada na cólica renal aguda não é indicada.
Coletivamente, esses estudos sugerem que o tratamento com bloqueadores alfa ( tansulosina ) por até quatro semanas, além da terapia conservadora, pode facilitar a passagem espontânea do cálculo em pacientes que apresentam cálculo ureteral entre 5 e 10 mm de diâmetro.
As opções atuais para terapia de cálculos que não passam espontaneamente incluem litotripsia por onda de choque, litotripsia ureteroscópica com sondas eletrohidráulicas ou a laser, nefrolitotomia percutânea e remoção laparoscópica de cálculos. A remoção cirúrgica aberta do cálculo raramente é necessária.
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