Resumo sobre sangramento uterino anormal: da definição ao tratamento, passando pela classificação, patogênese, sinais e sintomas e diagnóstico. Confira!
Definição
O sangramento uterino anormal (SUA) é uma queixa ginecológica comum que afeta até 40% das mulheres no mundo. Apresenta um impacto negativo nos aspectos físicos, emocionais, sexuais e profissionais, piorando a qualidade de vida das mulheres.
O SUA é definido como perda menstrual excessiva com repercussões na qualidade de vida da mulher. Pode estar associado a perda menstrual anormal em duração, regularidade, volume e frequência.
Epidemiologia
O SUA é uma condição clínica comum, mas a sua prevalência varia de acordo com a sua forma de avaliação.
A avaliação subjetiva ou autorrelato, que incluem o impacto global na qualidade de vida, associam-se a taxas de prevalência mais elevadas em comparação às avaliações objetivas.
Considerando uma PSM superior a 80 mL por ciclo, a prevalência varia de 9 a 14% das mulheres. Quando são incluídos avaliações subjetivas e autorrelatos, a prevalência varia de 8 a 52%.
Uma pesquisa de base populacional dos Estados Unidos com mulheres de 18 a 50 anos relatou uma taxa de prevalência anual de 53 por 1000 mulheres.
Principais causas
As etiologias mais comuns são condições associadas à gravidez, patologia uterina estrutural (por exemplo, miomas, pólipos endometriais, adenomiose), disfunção ovulatória, neoplasia, tireodeopatias e utilização contracepção hormonal ou um dispositivo intrauterino.
Os distúrbios hemorrágicos, particularmente a doença de von Willebrand (VWD), são comuns em pacientes em idade reprodutiva.
Deve-se suspeitar de um distúrbio se a menstruação intensa ou prolongada tiver começado na menarca ou estiver associada a uma história familiar de coagulopatia ou outros sinais de diátese hemorrágica (por exemplo, hematomas fáceis ou sangramento prolongado das superfícies mucosas).
Além disso, os anticoagulantes podem causar sangramento uterino intenso ou prolongado.
Sangramento de escape
Um apresentação diferencial importante é o sangramento de escape, mais conhecido pela palavra em inglês “spotting”, que também é queixa frequente em todas as faixas etárias, e corresponde a qualquer sangramento genital fora do período menstrual.
Tende a ser menor volume do que o sangramento menstrual e em algumas vezes pode apresentar uma cor diferenciada da menstruação com sangue vivo.
A causa mais comum de sangramento de escape acontece nas mulheres que usam anticoncepcionais hormonais orais como sangramento esporádico, em geral em pequena quantidade que surge no meio do ciclo , fora da pausa entre as cartelas.
Sinais e sintomas do sangramento uterino anormal
O SUA varia da menstruação normal em termos de frequência, regularidade, volume ou duração.
Os padrões de sangramento anormais típicos incluem: menstruações regulares que são abundantes ou prolongadas, sangramento intermenstrual, sangramento irregular (geralmente associado à disfunção ovulatória) e amenorréia.
O sangramento crônico pode causar anemia ferropriva e nos casos de sangramento intenso e agudo, pode gerar quadro hemorrágico grave.
Diagnóstico de sangramento uterino anormal
A abordagem inicial para avaliação de pacientes não grávidas em idade reprodutiva com SUA é confirmar se a origem do sangramento é o útero, excluir a gravidez e confirmar se a paciente está na pré-menopausa. Além disso, os pacientes com sangramento agudo devem ser avaliados em um serviço de atendimento de urgência.
Uma história clínica deve ser direcionada para identificação da natureza do sangramento, identificação de possíveis causas estruturais ou orgânicas, impacto na qualidade de vida e avaliação das expectativas da mulher, especialmente em relação a necessidade de contracepção ou desejo de gravidez.
O exame físico deve ser completo por meio de palpação abdominal, exame especular e toque bimanual. O hemograma completo deve ser solicitado para todas as mulheres com SUA para avaliar anemia ferropriva. O teste de gravidez deve ser solicitado para aquelas pacientes em idade fértil.
Testes de coagulação devem ser solicitados nos casos de antecedentes de sangramento menstrual aumentado desde a menarca ou antecedentes pessoais e/ou familiares de sangramento anormal. A dosagem de hormônios tireoidianos deve ser realizada nos casos de suspeita clínica de tireoidopatia.
Sangramento intermenstrual e pós-coito, dor pélvica associada e idade superior a 45 anos constituem indicadores de risco para câncer endometrial ou outras doenças estruturais nas mulheres em idade reprodutiva.
A ultrassonografia transvaginal (USTV) constitui a primeira linha propedêutica para identificação de anomalias estruturais. A histeroscopia com biópsia dirigida pode ser indicada nos casos de USTV inconclusivos.
A biópsia endometrial deve ser realizada no caso de sangramento intermenstrual persistente, falha do tratamento clínico e naquelas mulheres com idade superior a 45 anos.
Tratamento do sangramento uterino anormal
O objetivo do tratamento é diminuir as repercussões do SUA, por meio da redução da perda de sangue menstrual e melhora da qualidade de vida da paciente. A terapêutica nos casos de SUA ou pode ser medicamentosa ou cirúrgica, a depender da intensidade do sangramento e da característica aguda ou crônica da anormalidade.
O manejo da fase aguda dependerá basicamente da faixa etária, do estado geral da paciente e do volume de sangramento. A terapia hormonal é considerada a primeira linha de tratamento para pacientes com SUA aguda.
As opções de tratamento incluem contraceptivos orais combinados (ACOs) e progestagênios orais. Se houver hipovolemia, indica-se o uso de altas doses de estrogênio na paciente jovem e/ou curetagem, se a paciente possuir fatores de risco para câncer de endométrio.
Não dispomos de estrogênios endovenosos no Brasil. Além disso, recomenda-se ácido tranexamico 500 mg a cada oito horas, nos dias de maior sangramento, não excedendo cinco dias.
Na abordagem inicial do SUA crônico, o primeiro passo é determinar se há ou não desejo de gravidez. Se houver, é preciso realizar abordagem da anovulação e/ou infertilidade porventura existentes.
As opções terapêuticas, neste caso, incluem medicações não hormonais como AINES e ácido tranexâmico (TXA). Obviamente, o diagnóstico e tratamento de condições subjacentes que possam interferir no sangramento menstrual como o hipotireoidismo e anemia devem ser imediatamente implementados.
A escolha entre tratamento hormonal ou não depende de fatores individuais, mas em casos de o sangramento irregular ou prolongado, o uso de tratamento hormonal regula o ciclo reduzindo a probabilidade de sangramento não programado ou aumentado, além de proteger o endométrio da hiperplasia/ câncer. As opções neste caso são os progestágenos, o sistema intrauterino de levonorgestrel.
