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Gasometria Arterial: interpretação, parâmetros, distúrbios ácido-básicos e mais!

O que é a Gasometria Arterial?

Usamos a gasometria arterial para diagnosticar os distúrbios acidobásicos, principalmente. O aparelho de gasometria mede o pH e os gases sanguíneos sob a forma de pressão parcial do gás (pO2 e pCO2), ao passo que os demais parâmetros são calculados.

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Os principais parâmetros que observamos no exame de gasometria são: pH, SatO2 (saturação de oxigênio), pCO2 (pressão parcial do gás carbônico), HCO3 (bicarbonato), Ânion Gap (AG). Entretanto, podemos encontrar outros parâmetros também como, por exemplo, a dosagem de alguns eletrólitos.

Parâmetros do pH plasmático

O pH plasmático representa a relação entre o bicarbonato e o dióxido de carbono, segundo a fórmula de Henderson-Hasselbach:

pH = 6,10 + log [HCO3]/0,03 x PCO2.

Esta fórmula nos mostra que, se o HCO3 aumenta, o pH aumenta (relação diretamente proporcional), tornando o meio básico. Ao contrário, se o pCO2 aumenta, o pH diminui (relação inversamente proporcional), tornando o meio ácido.

No plasma sanguíneo, o HCO3 e o CO2 compõem o sistema tampão bicarbonato-CO2 (de acordo com reação química descrita abaixo), que é o principal sistema regulador do pH plasmático, evitando variações bruscas.

HCO3- + H+ <—> H2CO3 <—> CO2 + H20

O HCO3 é a base do sistema, pois é o receptor de íons hidrogênio, ao passo que o CO2 é o ácido, já que libera íons hidrogênio.

O Ânion Gap (AG) representa os ânions não quantificáveis no sangue, como o lactato. Os ânions quantificáveis são: HCO3- e Cl-. Vamos lembrar que existe a lei da eletroneutralidade, a qual diz que as cargas negativas são iguais as cargas positivas. O principal cátion mensurável é o sódio. Dessa forma, a quantidade do sódio tem que ser igual a quantidade do somatório de AG, HCO3- e Cl-, conforme equação e ilustração abaixo:

pH Plasmático - Ânion Gap - Sanar Medicina
AG: Na – [HCO3 + Cl]
Vistos esses conceitos, para identificar as alterações da gasometria precisamos conhecer os valores normais dos parâmetros avaliados:

pH = 7,35 – 7,45

pCO2 = 35 – 45 mmHg

HCO3 = 22 – 26 mEq/L

AG = 6 – 12 mEq/L

Quais são os distúrbios ácido-básicos?

Temos inicialmente quatro distúrbios acidobásicos primários, dois metabólicos e dois respiratórios. Os distúrbios metabólicos são aqueles que alteram primariamente os valores do HCO3 na gasometria, já os respiratórios, modificam primariamente os valores de pCO2 na gasometria.

Na presença desses distúrbios, o corpo reage através de respostas compensatórias (respiratórias ou renais) a fim de evitar mudança do pH. De modo geral, a resposta compensatória de um distúrbio respiratório é renal (metabólico), através da retenção ou excreção de HCO3 ou H+. Por outro lado, a resposta de um distúrbio metabólico é respiratória, induzindo a hiper ou hipoventilação.

A resposta compensatória renal é mais demorada do que a resposta respiratória!

Mais claramente agora:

  • Na acidose metabólica, temos uma queda do HCO3 na gasometria e, consequentemente, redução do pH (acidose). A resposta compensatória deve ser uma hiperventilação a fim de reduzir o CO2 (que também acidifica o meio). Para avaliarmos essa resposta compensatória, calculamos o valor da pCO2 através da fórmula de Winter: pCO2 esperada = 1,5 x [HCO3] + 8 ± 2. Se a pCO2 estiver dentro da faixa esperada significa que está ocorrendo compensação, dessa forma, temos uma acidose metabólica COMPENSADA. Se estiver abaixo do valor mínimo esperado significa que está ocorrendo uma hiperventilação maior do que deveria e, por isso, existe TAMBÉM uma alcalose respiratória associada. Por fim, se o valor esperado for acima da faixa esperada, o paciente não hiperventila como deveria e, por isso, existe ASSOCIADO uma acidose respiratória.
  • Na alcalose metabólica, ocorre um aumento de HCO3 na gasometria e, consequentemente, elevação do pH (alcalose). A resposta compensatória deve ser uma hipoventilação a fim de reter o CO2. Para avaliar essa resposta compensatória, calcula-se o valor do pCO2 através da fórmula: pCO2 = [HCO3] + 15 ± 2.
  • Na acidose respiratória, existe uma dificuldade de ventilação do paciente, isso leva a uma hipoventilação e, consequentemente, retenção do CO2. A resposta compensatória neste caso é renal (retém HCO3 ou excreta mais ácido), com posterior elevação do HCO3 na gasometria. Nos distúrbios respiratórios, avaliamos se o distúrbio é crônico ou agudo através da resposta compensatória. Nos distúrbios crônicos, observamos maior elevação de HCO3. Dessa forma, usamos as seguintes correlações: um acréscimo de 1 mEq/L no HCO3 para cada elevação de 10mmHg do pCO2 acima de 40 mmHg, nos casos agudos e um acréscimo de 4 mEq/L no HCO3 para cada elevação de 10mmHg do pCO2 acima de 40 mmHg, nos casos crônicos.
  • Na alcalose respiratória, o paciente está hiperventilando e, consequentemente, “lavando” o CO2, isto é, expulsando o CO2. A resposta neste caso é renal com excreção de HCO3. Da mesma forma da acidose respiratória, aqui também avaliamos se o distúrbio é agudo ou crônico. Neste caso, as relações que usamos são: um decréscimo de 2 mEq/L no HCO3 para cada redução de 10mmHg do pCO2 abaixo de 40 mmHg, nos casos agudos e um decréscimo de 5 mEq/L no HCO3 para cada redução de 10mmHg no pCO2 abaixo de 40 mmHg, nos casos crônicos.

Algumas vezes observamos a ocorrência simultânea de dois ou três distúrbios acidobásicos independentes. Este fenômeno é chamado de distúrbio misto, que não representa uma resposta compensatória. Uma forma de distinguir se é resposta compensatória ou distúrbio misto é observar o valor do pH. Na resposta compensatória, o pH nunca se normaliza, mas de forma oposta, podemos encontrar pH normal em distúrbios mistos opostos (por exemplo: acidose metabólica e alcalose respiratória simultaneamente).

Existem duas classificações (“sobrenomes”) da acidose metabólica. Ela pode ser com ânion gap elevado ou hiperclorêmica. Portanto, diante de uma acidose metabólica, devemos calcular o ânion gap para saber se é uma acidose metabólica com Ânion Gap elevado ou não.

Confirmamos esse distúrbio após calcularmos o AG pela fórmula [AG= Na – (HCO3 + Cl)] e obtermos um valor maior que 12. Quando o ânion-gap aumenta, isto é, quando os ânions não mensuráveis aumentam, o HCO3 deve diminuir, pois ocorre uma reação acidobásica entre eles que “consome” o HCO3. Ou seja, o aumento do AG é compensado naturalmente pela redução do HCO3, tornando a variação do AG igual a variação do HCO3.

Entretanto, às vezes, o HCO3 diminui muito mais do que o esperado para compensar o aumento do AG, ou seja, a variação do AG é menor que a variação do HCO3.

Dessa forma, lembrando-se da lei da eletroneutralidade, o que aconteceu foi que o Cl também aumentou, justificando essa maior queda do HCO3. Ou seja, está ocorrendo algum fenômeno que leva ao aumento do AG e também está ocorrendo uma situação que leva ao aumento do Cl, justificando essa enorme redução do HCO3 a fim de manter a eletroneutralidade.

Além disso, em algumas situações também encontramos um aumento do AG, mas, ao invés de redução, ocorre uma elevação de HCO3. O que explica esse fenômeno? Já consegue dizer?

Bom, o que explica isso é a ocorrência de alguma situação que leve ao aumento do AG e, associado a isto, outro fenômeno que induza a retenção de HCO3 no corpo. Dessa forma, está acontecendo uma alcalose metabólica sobreposta a uma acidose metabólica com AG aumentado (analise as figuras abaixo).

Ânion Gap normal - Gasometria Arterial - Sanar Medicina
Ânion Gap normal
Acidose metabólica com AG aumentado e normoclorêmica - Sanar Medicina
Acidose metabólica com AG aumentado e normoclorêmica
Acidose metabólica com AG aumentado e alcalose metabólica - Sanar
Acidose metabólica com AG aumentado e alcalose metabólica

Para determinar qual situação estamos diante devemos realizar o cálculo do delta/delta: ΔAG/Δ[HCO3] = (AG paciente – 12) / (24 – [HCO3] do paciente). Esta fórmula só é utilizada quando temos acidose metabólica com ânion Gap elevado!

Essa fórmula nos mostra que a variação do ânion gap deve ser igual a variação do HCO3. Se as variações forem iguais, o resultado da equação será 1, significando que temos apenas uma acidose metabólica com AG aumentado. Ou seja, o nosso AG elevou, o HCO3 reduziu para compensar e não houve variação do Cl. Se o valor do delta/delta for menor que 1, significa que a variação do ânion gap foi menor que a variação do HCO3, ou seja, o AG elevou, o HCO3 reduziu muito, além da variação do AG, e o que explica isso é o aumento do Cl.

Dessa forma, existe uma acidose metabólica com AG aumentado e acidose metabólica hiperclorêmica. Por fim, se o ânion gap for maior que 2, significa que está ocorrendo um grande aumento do AG com pouca redução do HCO3, ou seja, o HCO3 não reduziu proporcionalmente à elevação do AG, mostrando que existe retenção de HCO3 também. Neste caso, há uma alcalose metabólica associada.

Considerações Técnicas

O recomendado é que na hora da coleta o paciente esteja sentado, exceto naqueles acamados, com o paciente em repouso pelo menos 10 minutos antes da punção.

Devemos ter em mente que a punção arterial pode causar espasmo vascular, formação de trombo intramural ou aparecimento de hematoma periarterial (daí a importância de comprimir o local de punção por 5 minutos, geralmente, em um paciente não anticoagulado).

O local preferencial para a punção é a artéria radial ao nível do túnel do carpo devido a facilidade de acesso ao vaso (menos músculos, tendões e gordura superpostos) e a menor chance de punção venosa acidental por não apresentar veias importantes próximas.

A famosa punção de artéria femoral deve ser a última alternativa devido a falta de circulação colateral adequada abaixo do ligamento inguinal. Após a coleta, o tempo até a análise do material não pode ultrapassar 10-15 minutos.

Técnica da punção na artéria radial:

  1. Explicar o procedimento ao paciente;
  2. Escolher o local de punção;
  3. Hiperestender o punho do paciente;
  4. Limpeza da pele com álcool ou outra solução antisséptica (Ex: clorexidina);
  5. Injetar via SC pequena quantidade de anestésico local (Lidocaína) sem adrenalina e fazer o botão anestésico (opcional);
  6. Usar seringas lubrificadas com heparina;
  7. Introduzir agulha (de insulina) com bisel voltado contra a corrente em um ângulo de 45º (se for femoral, introduzir 90º) com a pele;
  8. Colher entre 2-3 mL;
  9. Comprimir o local da punção por 5 minutos;

Caso Clínico de Gasometria Arterial

Paciente masculino, 80 anos, portador de doença diverticular dos cólons, iniciou quadro de dor abdominal em fossa ilíaca esquerda progressiva, náuseas, vômitos e febre há 24hs da admissão no departamento de emergência.

Realizada TC de abdome, sendo visualizado abscesso pericólico. Após retorno do setor de bioimagem, evoluiu com quadro de sonolência, hipotensão, pulso filiforme e fraco, pele pegajosa e tempo de enchimento capilar maior que 3 segundos.

Realizada hemogasometria arterial que revela: pH 7,29 HCO3 10 pCO2 23 Na 130 Cl 100

E ai, com o resultado dessa gasometria, você já sabe dizer qual é o distúrbio ácido-base do paciente?

Interpretando nosso caso clínico…

1º Determinar pH:

O pH do nosso paciente é 7,29. Portando está abaixo do valor mínimo de referência, configurando uma ACIDOSE.

2º Determinar se o distúrbio primário é metabólico ou respiratório:

Observamos que o HCO3 está baixo e o pCO2 também está baixo, deixa forma, temos como distúrbio primário uma ACIDOSE METABÓLICA. Lembre-se que se fosse uma acidose respiratória o pCO2 deveria ser alto.

3º Determinar se o distúrbio primário está compensado:

Para determinar se uma acidose metabólica está compensada, usamos a fórmula de Winter:  pCO2 esperado = 1,5 x 10 + 8 = 23. Após isso, avaliamos o valor do pCO2 do paciente, que neste caso é exatamente igual ao pCO2 esperando, demonstrando que o distúrbio é COMPENSADO.

4º Diante de uma acidose metabólica, devemos calcular o AG:

AG = 135 – (10 + 100) = 20. O AG desse paciente é superior a 12, dessa forma, vemos uma acidose metabólica com AG aumentado.

5º Diante de uma acidose metabólica com AG aumentado, devemos analisar se tem acidose hiperclorêmica ou alcalose metabólica associada:

ΔAG/Δ[HCO3] =( 20-12)/(24-10) = 8/14 = -6. Como o AG menor é que 1, completamos nossa análise dizendo que o paciente tem uma acidose metabólica com AG aumentado e uma acidose metabólica hiperclorêmica.

Referências:

  1. Dzierba AL, Abraham P. A practical approach to understanding acid-base abnormalties in critical illness. Journal of Pharmacy Practice. (24)1. 2011.
  2. Rocha PN. Abordagem diagnóstica dos distúrbios do equilíbrio ácido-base.
  3. Theodore AC. Gasometry arterial. UpToDate.
  4. Emmet M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. 2018.
  5. Viegas CAA. Gasometria arterial. J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002.

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