Índice
Introdução
A medicina vem evoluindo a cada ano, com novos métodos diagnósticos e tratamentos inovadores. Todavia, a investigação clínica através da anamnese e do exame físico prevalecem como os métodos mais confiáveis. O diagnóstico dermatológico é resultado de um processo racional que obedece a uma sequência investigativa, visando a identificação precisa da doença de pele do paciente. Por isso, uma exploração cutânea atenta e minuciosa é necessária para uma maior assertiva no diagnóstico e deve ser feita respeitando uma sequência lógica e hierárquica de ações.
Anamnese
Queixa principal
Não há nada de diferente neste tópico quando comparado com a semiologia das demais áreas. No entanto, é preciso ter bastante atenção para a forma que o paciente relata sua queixa, pois alguns termos utilizados podem ser regionais e de difícil semântica para o médico que não está habituado com o regionalismo do local em que está atuando. Por isso, é preciso pedir para o paciente explicar da melhor forma possível o que o levou ao local de atendimento. Para exemplificar melhor, iremos utilizar um caso de hanseníase.
– Seu José, o que o senhor está sentindo?
– Doutor, minha esposa viu umas manchas na minha perna direita!
–Elas são branquinhas, tipo leite, ou mais avermelhadas?
–Vermelhas que nem tapa de mãe!
Com “tapa de mãe”, o paciente quis dizer que são de uma cor vermelha bem intensa. Caso haja dúvidas sobre termos utilizados pelo paciente, é necessário pedir para que o paciente os explique da melhor forma possível, evitando constrangê-lo.
História da moléstia atual
Você é o condutor neste tópico – mas cuidado para não induzir respostas! A partir da queixa principal, você deve explorar alguns aspectos através de questionamentos direcionados.
– Seu José, quando essas manchas apareceram? Elas estão presentes em outras partes do seu corpo além da sua perna?
– Essas apareceram de repente? Sempre tiveram esse tamanho e cor?
Perceba que com estas perguntas podemos descobrir quando a lesão surgiu, sua forma de início (súbito, insidioso) e suas características (coloração, localização, tamanho, evolução).
– O senhor chegou a passar alguma pomada ou tomar alguma medicação?
– Sente dor na lesão?
Através destes questionamentos, iremos averiguar se o paciente tentou utilizar de métodos para melhorar sua condição e observar se há alguma melhora ou piora. Além disso, ao perguntarmos sobre a dor na lesão, é possível excluir doenças cujas lesões não cursam com perda de sensibilidade.
– Além das manchas, o senhor vem sentindo alguma outra coisa?
Não é o momento para induzir respostas ao paciente, mas sim incentivá-lo a lembrar dos sintomas que acompanham seu quadro clínico.
– Sente formigamentos, dormência ou perda de força? Quando começou?
– Sentiu febre em algum momento desde que as manchas apareceram? Vomitou? Teve diarreia? Tem sentido que o suor diminuiu?
Após o paciente relatar todos os outros sintomas, várias hipóteses diagnósticas irão surgir. Assim, alguns sintomas sistêmicos e direcionados devem ser perguntados, a fim de reduzir essas hipóteses.
– Alguém que mora com o senhor ou que o senhor tenha convívio constante apresentou sintomas semelhantes?
Por fim, é preciso estabelecer os focos de origem da lesão para identificar como o paciente pode ter contraído a doença.
Antecedentes patológicos
Neste tópico, é importante perguntar sobre fatores predisponentes para lesões cutâneas primárias e/ou infecções que cursam com lesões no tegumento. Deve-se investigar sobre episódios anteriores à lesão referida pelo paciente, doenças prévias e crônicas, cirurgias e transfusões sanguíneas. Além disso, é fundamental perguntar sobre a carteira de vacinação, tanto do paciente quanto das pessoas que moram em sua residência.
Antecedentes fisiológicos
Se for uma paciente, é imprescindível questionar sobre a história da gestação e do parto. Em casos de adolescentes e/ou crianças, perguntar sobre o desenvolvimento psicomotor e puberdade.
Hábitos de vida
Deve-se investigar sobre a alimentação do paciente, horas de sono, atividades físicas, ingesta hídrica, cigarro, bebida alcóolica, drogas, atividade sexual e viagens.
Condições socioeconômicas
Este tópico é fundamental e, muitas vezes, requer um conhecimento epidemiológico acerca do local em que o médico está trabalhando, pois algumas doenças são endêmicas em certas regiões e podem favorecer a assertiva do diagnóstico. Por isso, deve-se investigar as condições socioeconômicas do paciente, o bairro e rua em que ele mora, o material que constitui sua moradia, cômodos da casa, tratamento – ou falta dele – da água, banheiro (se é dentro ou fora de casa), se a casa possui ventilador e/ou ar condicionado, quantas pessoas residem na moradia, se possui animais domésticos e plantas e se a casa possui telas contra vetores.
Exame físico
Um aspecto peculiar na dermatologia é que o exame físico pode ser feito concomitante à anamnese. Toda a pele deve ser integralmente inspecionada, incluindo mucosas, órgãos genitais e ânus, além de cabelo, unhas e linfonodos periféricos. Tudo isso porque podem existir lesões que passaram despercebidas pelo paciente e podem mudar todo o percurso para chegar ao diagnóstico correto. Algumas perguntas da anamnese podem ser retomadas para uma melhor descrição da lesão.
O examinador deve realizar um exame bem minucioso da lesão, observando sua forma (redonda, discoide, retangular), tamanho (em cm ou mm), cor (cor básica, tonalidade), limites (definidos, mal definidos), superfície (lisa, rugosa) consistência (dura, flutuante, elástica), distribuição (simetria, extensão, topografia), temperatura e sensibilidade (dolorosa, anestésica).
Vale ressaltar que algumas lesões cutâneas, como a do nosso caso clínico, cursam com alterações neurológicas, se tornando necessária a realização do exame neurológico simplificado para avaliar alguns aspectos, como sensibilidade, motricidade e força física. Esse exame é de suma importância para a realização do diagnóstico diferencial, visto que, apesar de o paciente apresentar lesões cutâneas características de 2 ou mais doenças, uma alteração de sensibilidade no local pode reduzir o número de hipóteses diagnósticas.
Conclusão
Durante todo o procedimento, é importante realizar o máximo de perguntas possíveis, pois o diagnóstico dermatológico é, na grande maioria das vezes, clínico. Portanto, uma anamnese detalhada e um exame clínico bem executado podem evitar que o paciente se submeta a exames complementares desnecessários. Afinal, a clínica é, de fato, soberana.
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O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Referências
1 – AZULAY, R.D.; AZULAY, L. Dermatologia. 7. ed. São Paulo: Guanabara-Koogan, 2017.
2 – SAMPAIO, S.A.P.; RIVITTI, E.A. Dermatologia. 4. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2018.
3 – SAAVEDRA, A.P. Dermatologia de Fitzpatrick: Atlas e Texto. 2015
4 – Carretero HG. The relevance of dermatologic semiology in the diagnosis of skin disease. Med Cutan Iber Lat Am. 2014;42(1-3):5-11.