Cardiologia

Tipos de síncope

Tipos de síncope

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11 minhá 60 dias

O que é síncope? Síncope é uma das causas de perda transitória da consciência. Há diversos tipos de síncope. Porém, todas guardam em comum o fato de serem perdas da consciência e tônus postural, de caráter transitório, com rápida e espontânea recuperação, por conta de hipofluxo sanguíneo cerebral.

Neste cenário, vamos investigar os diferentes tipos de síncope. Todo médico deve ter noção desse tema, especialmente aqueles que trabalham em salas de emergência, dado que as síncopes correspondem de 1 a 3% de todas as queixas na emergência.

Continue melhorando sua prática clínica com nosso textos sobre manejo da síncope na emergência, visão geral da síncope, abordagem diagnóstica detalhada.

Você também pode conferir o CID da síncope, ou ler e aprender com nosso texto mais antigo sobre síncope na emergência.

Os três tipos de síncope principais

Tipos de síncope

Há três tipos de síncope que podem ser facilmente listados: as síncopes reflexas (neuromediadas), síncopes ortostáticas e síncopes cardíacas. Verifique abaixo sobre elas.

Mas quais as causas de síncope?

As síncopes reflexas são originadas por alterações indevidas na frequência cardíaca e pressão arterial mediadas por reflexos neurais. Dentre elas, a mais comum é a síncope vasovagal. Outros exemplos englobam a síncope por hipersensibilidade do seio  carotídeo (mais comum em idosos), ou a síncope por defecação, tosse, micção ou deglutição (dita situacional). Em pacientes jovens, as reflexas respondem pela maioria dos casos; conforme a população analisada envelhece, a síncope cardíaca e a ortostática vão ganhando espaço.

A hipotensão ortostática é definida como diminuição de no mínimo 20 mmHg na PAS ou 10 mmHg na PAD após o indivíduo passar da posição deitada/sentada para de pé. Ela pode ser imediata ou tardia. A imediata passa em alguns segundos (10-20s) após a mudança de postura, enquanto a tardia ocorre de 1 a mais minutos após a mudança de postura. Por sua vez, esta última é perigosa, pois pode fazer com que o indivíduo não esteja preparado para se proteger da queda.

O terceiro grande grupo é o da síncope cardíaca. A síncope cardíaca tem como causa principalmente arritmias, sejam elas bradicardias, taquicardias ou bloqueios atrioventriculares, que impeçam a manutenção do débito cardíaco adequado às necessidades metabólicas fisiológicas. Apesar disso, dificilmente as arritmias são prontamente detectadas, pois tendem a ocorrer em caráter paroxístico. Outra causa de síncope cardíaca é a cardiopatia estrutural. Desse grupo, a mais comum cardiopatia estrutural que leva a perda de consciência transitória é a estenose aórtica, seguida pela cardiomiopatia hipertrófica.

Etiologias de síncope dentro de cada tipo de síncope

Tipos de síncope reflexa

Tipos de síncope reflexa
As principais etiologias de síncope reflexa descritas na literatura.

As síncopes reflexas podem ser do tipo vasovagal, situacional, por síndrome do seio carotídeo ou do tipo não-clássica.

A síncope reflexa vasovagal pode ser do tipo ortostática ou emocional. Na primeira, o paciente perde a consciência por alteração inadequada do tônus vascular devido a reflexos vagais estimulados por ortostase prolongada; já na última, situações de emoção forte desencadeiam reflexos vagais que agem nos vasos sanguíneos levando ao hipofluxo sanguíneo cerebral e síncope.

Uma síncope do tipo vasovagal costuma ter sintomas prodrômicos: a presença deles favorece bastante esse diagnóstico num paciente com história de perda transitória de consciência. Alguns que vale citar:

  1. Tontura;
  2. Sensação de calor;
  3. Náuseas;
  4. Sudorese, e;
  5. Palidez.

Já as síncopes situacionais são causadas por algum gatilho, geralmente associadas a aumento das pressões internas. Exemplos são síncopes situacionais por micção, deglutição, defecação, pós-exercício ou rir.

A síndrome do seio carotídeo gera um tipo de síncope raro, no qual uma hipersensibilidade do seio carotídeo faz com que movimentos bruscos do pescoço levem a perda da consciência. Nesse caso, você deve instruir o paciente sobre a qualidade benigna de sua condição, mas alertar para que ele evite movimentos bruscos ou adereços que comprimam o pescoço.

Por fim, dentro das síncopes reflexas, temos aquelas ditas não-clássicas. Chamam-se assim pois não apresentam os comemorativos comuns das síncopes neuromediadas. São diagnósticos difíceis e de exclusão, dificilmente dados na sala de emergência. Se quiser verificar quais são esses comemorativos e como proceder a investigação diagnóstica detalhada dos diferentes tipos de síncope, verifique nosso texto sobre o tema.

Tipos de síncope ortostática

Tipos de síncope ortostática
Principais tipos de síncope ortostática descritos na literatura

As principais causas de hipotensão ortostática associada à síncope são: 

  1. Diminuição do volume intravascular;
    1. Desidratação;
    2. Uso inadequado de drogas diuréticas. 
  2. Uso de medicações como certos antidepressivos (tricíclicos, fenotiazinas), betabloqueadores, BRA, IECA ou vasodilatadores diretos como antagonistas alfa1, hidralazina; 
    1. Todas essas drogas são capazes de alterar o tônus vascular ou a quantidade de sangue de uma vez nos vasos, modificando a pressão arterial.
  3. Disautonomias;
    1. Disautonomias primárias: Falha autonômica pura, atrofia de múltiplos sistemas, doença de Parkinson ou doença dos corpos de Levy;
    2. Disautonomias secundárias: diabetes, amiloidose, lesão medular, neoplasia autonômica autoimune, neoplasia autonômica paraneoplásica ou insuficiência renal.
  4.  Consumo de álcool (prejudica a vasoconstrição).

Tipos de síncope cardíaca

Principais etiologias cardíacas
Principais etiologias de síncope cardíaca descritas na literatura

As principais causas de síncopes cardíacas são bradicardias, em especial as de cunho maligno: bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz II ou bloqueio atrioventricular total. Neste caso, é importante lembrar que paciente com essas arritmias que sincopou deve receber marcapasso permanente. Este quadro é conhecido por síndrome de Stokes-Adams. 

Outras causas são: 

  1. Pausas cardíacas (doença do nó sinusal ou tempo de recuperação longo após fibrilação atrial ou flutter atrial); 
  2. Taquicardias ventriculares (geralmente associadas a doença coronariana, mas também a cardiomiopatia hipertrófica ou cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito), incluindo torsade des pointes em pacientes com síndrome do QT longo; 
  3. Bigeminismo ventricular (associado à bradicardia); 
  4. Taquicardias supraventriculares (muito raro). 

Diferentemente dos grupos de síncopes anteriores, as síncopes arrítmicas estão associadas a ausência de sinais e sintomas prodrômicos, especialmente nos casos de bradiarritmias (as taquicardias podem vir associadas de palpitação).

Por sua vez, as síncopes por cardiopatias estruturais estão mais associadas a morte súbita, e podem ser por: 

  1. Valvopatias (principalmente estenose aórtica); 
  2. Cardiomiopatia hipertrófica; 
  3. Infarto agudo do miocárdio; 
  4. Embolia pulmonar; 
  5. Síndromes do QT longo; 
  6. Tamponamento cardíaco; 
  7. Hipertensão pulmonar; 
  8. Estenose pulmonar etc. 

Dessas, as duas primeiras são as principais causas. A síncope por estenose aórtica é vista apenas em pacientes com alto grau de estenose e submetidos a exercício físico, uma vez que há incapacidade em aumentar o débito cardíaco frente às necessidades metabólicas aumentadas. Por sua vez, cerca de 25% dos pacientes com cardiomiopatia hipertrófica têm síncope, e esta está relacionada à obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo.

Síncopes por causas cerebrovasculares são muito raras, uma vez que a circulação cerebral possui inúmeras ligações, de modo que o sangue pode correr para o mesmo local por distintos caminhos. Para tal acontecer, são necessárias no mínimo 4 artérias obstruídas. Lembre-se que estamos falando de uma perda de consciência, ou seja, é necessário afetar o cérebro de maneira global! Pode ocorrer também pela síndrome do roubo da subclávia, especialmente quando esses pacientes estão exercitando membros superiores.

Bastante raras são as causas neurológicas de síncope. Nesse caso, os sintomas não podem ser duradouros e não podem haver déficits neurológicos que persistam. Portanto, pacientes com perda de consciência transitórias mas déficit neurológico persistente ou estado mental não-normal, muito provavelmente não possuem síncope verdadeira. Em casos raros, isquemia de tronco encefálico, doença aterosclerótica de circulação encefálica posterior ou enxaqueca da artéria basilar podem levar a hipofluxo para o sistema de ativação reticular ascendente, gerando perda transitória de consciência. Isto é comumente precedida por outros sinais ou sintomas, como vertigem, diplopia, déficits neurológicos focais ou náuseas.

Resumo dos principais pontos

  • Há três tipos essenciais de síncope: síncopes reflexas (neuromediadas), síncopes ortostáticas e síncopes cardíacas.
  • A síncope vasovagal é a mais comum. Ela é um dos tipos de síncopes reflexas, originadas por alterações indevidas na frequência cardíaca e pressão arterial mediadas por reflexos neurais.
  • Uma síncope do tipo vasovagal costuma ter sintomas prodrômicos: tontura, palidez, náuseas, sudorese e sensação de frio/calor.
  • As principais causas de síncope ortostática (postural) são desidratação, uso de certas medicações, uso intenso de álcool ou disautonomias.
  • As principais causas de síncopes cardíacas são bradicardias, em especial as de cunho maligno: bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz II ou bloqueio atrioventricular total. Paciente com essas arritmias que sincopou deve receber marcapasso permanente.
  • Por sua vez, as síncopes cardíacas por cardiopatias estruturais estão mais associadas a morte súbita e as mais comuns são por estenose aórtica ou cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.

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Referências

VELASCO, Irineu Tadeu; BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio; SOUZA, Heraldo Possolo de; et al. Medicina de emergência: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2019.

BENDITT, David. Syncope in adults: Clinical manifestation and initial diagnostic evaluation. UpToDate, Inc., 2021. Acesso em: 11/03/2021. https://www.uptodate.com/contents/syncope-in-adults-clinical-manifestations-and-initial-diagnostic-evaluation

BENDITT, David. Syncope in adults: Epidemiology, pathogenesis and etiologies. UpToDate, Inc., 2021. Acesso em: 11/03/2021. https://www.uptodate.com/contents/syncope-in-adults-epidemiology-pathogenesis-and-etiologies

MCDERMOTT, Daniel; V QUINN, James. Approach to the adult patient with syncope in the emergency department. UpToDate, Inc., 2021. Acesso em: 11/03/2021. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-patient-with-syncope-in-the-emergency-department

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