Entenda o que é a LPAC e o essencial para um atendimento clínico de qualidade ao seu paciente. Bons estudos!

A LPAC é uma síndrome aparentemente rara e jovem, descrita pela primeira vez em 2001. Com isso, embora sua prevalência não seja precisa, é importante que os médicos clínicos estejam bem orientados quanto aos possíveis achados da doença e o manejo do paciente com LPAC.

O que é a LPAC?

A síndrome LPAC ou Síndrome de Colelitíase Associada a baixa de fosfolipídios se relaciona a manifestações clínicas recorrentes de litíase biliar.

Uma informação importante sobre esse quadro é que os pacientes que manifestam a LPAC são aqueles que já passaram por uma colecistectomia, além de, em geral, terem menos de 40 anos.

O que explica a importância clínica da LPAC é justamente a sua fisiopatologia, que se associa a um defeito na secreção canalicular de fosfolipídios para a bile.

Fisiopatologia da LPAC: entendendo a síndrome

A LPAC tem como base, primariamente, mutações no gene ABCB4, que leva a uma disfunção da proteína MDR3.

Pensando para além da LPAC, dos pacientes com essa mutação, quase 50% deles apresenta eventos recorentes de cólica biliar ou pancreatite pós colecistectomia.

Como comentamos, a consequência desse fator é a baixa de fosfolipídios na composição biliar. Isso ocorre porque, devido a disfunção da proteína MDR3, ocorre a redução da fosfatidilcolina biliar, que é um transportador de colesterol, levando a redução de sua solubilização.

Considerando que os fosfolipídios são responsáveis por solubilizar os cristais de colesterol na bile, a sua deficiência leva ao inevitável: formação de cálculos de colesterol.

Somado à isso, outra função importante dos fosfolipídios na composição biliar é proteger o epitélio da vesícula biliar contra a ação dos próprios sais biliares. Como resultado, tem-se um dano a esse epitélio devido a ação detergente desses sais, além de colestase.

Quais são os achados clínicos da LPAC?

Como comentamos, o quadro se caracteriza primariamente pelo aparecimento recorrente de cálculos biliares, mesmo após a cirurgia de retirada da vesícula. Esses cálculos costumam estar localizados no canal biliar extra-hepático ou mesmo dentro do fígado.

Mulheres que apresentam muito prurido na gestação, sugerindo colestase, podem apresentar a mutação do gene ABCB4, fazendo a LPAC futuramente.

Além disso, a maior parte dos casos de LPAC são benignos e não apresentam complicações. Apesar disso, caso apresentem sinais e sintomas mais severos, costumam ser:

1. Cólica biliar;
2. Icterícia;
3. Colangite;
4. Pancreatite biliar.

Diagnóstico clínico da LPAC

Concluir que se trata efetivamente da LPAC é importante não apenas para elucidar o quadro do paciente, mas porque o manejo entre essa condição e uma doença calculosa biliar comum diferem.

O diagnóstico da LPAC é clínico e a atenção do(a) médico(a) deve se voltar àqueles pacientes manifestações clínicas persistentes e associadas à litíase biliar pós colecistectomia:

1. Cólica biliar;
2. Icterícia;
3. Colangite;
4. Pancreatite biliar.

Outros fatores que devem chamar a atenção dos médicos é a idade do paciente, inferior à 40 anos, além das mulheres.

Existem critérios que são importantes serem considerados, como a história familiar de parentes de 1º grau com litíase, além de uma história pregressa de colestase gestacional.

Para um melhor entendimento do diagnóstico da doença, observe o quadro abaixo, em que 2 CRITÉRIOS é suficiente para o diagnóstico:

Diagnóstico diferencial da síndrome

Considerando os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes com LPAC, é importante que o seu raciocínio seja ampliado para outras condições que não a doença.

Por isso, os diagnósticos diferenciais são:

• Doença de Caroli;
• Colangite esclerosante primária (CEP).

A Doença de Caroli é uma condição congênita, que tem como característica a dilatação segmentar de grandes ductos biliares intra-hepáticos. Ela se associa à doença renal policística autossômica recessiva (ARPKD), devido a variações genéticas.

Como sinais e sintomas da doença de Caroli, tem-se:

• febre;
• icterícia;
• dor abdominal;
• sintomas de hipertensão portal.

Com relação à CEP se trata de uma doença crônica progressiva.

Embora a CEP possa ser assintomática em quase metade dos casos, o paciente pode apresentar prurido e fadiga. Além disso, outros achados como dor no quadrante superior direito, icterícia e hepatomegalia podem ser vistos.

Exames de imagem: o que esperar na LPAC?

Assim como na colelitíase, os achados radiológicos da doença vão evidenciar a presença de cálculos biliares.

Como exemplo disso, podemos avaliar uma ultrassonografia de abdome como abaixo:

Tanto a imagem A quanto B apresentam apontadas pelas setas múltiplos cálculos biliares.

Ainda durante o exame, o médico pode visualizar os registros da própria colecistectomia realizada no paciente, prévio ao caso, como abaixo:

Nessas imagens tomográficas de abdome com contraste, observamos que se encontra em fase arterial. A colecistectomia pode ser constatada pelos clipes metálicos. Além disso, o paciente apresenta uma hepatopatia crônica e um pâncreas mal individualizado, que pode não se relacionar com o quadro de LPAC.

Complicações da LPAC: evitáveis mas preocupantes

Como comentamos, a LPAC é uma doença que pode não apresentar sintomas severos, podendo ser benigna.

No entanto, quando não identificada e tratada, tem grandes chances de avançar para complicações potencialmente graves e fatais ao seu paciente.

Antes de tudo, é importante ter em mente que o seu paciente não possui a vesícula biliar, e que os cálculos biliares podem estar sendo formados dentro do próprio fígado. Considerando o quão nobre é o esse órgão, fica claro que entender e tratar o mais rápido desse evento é o melhor para o seu paciente.

Assim sendo, é possível que uma grande quantidade de cálculos no fígado podem tornar a sua extração muito dificultada. Como consequência disso, podem levar a grandes abcessos no órgão.

Outra possível complicação da LPAC é a colonização de bactérias nos cálculos, o que pode levar a infecções recorrentes: colangite.

Ainda, o paciente pode apresentar um estreitamento das vias biliares, configurando a Colangite Esclerosante, que pode culminar em cirrose hepática.

Manejo do paciente com LPAC

A principal medida na terapia do paciente com a Síndrome de Colelitíase Associada a Baixa de fosfolipídios é o uso de Ácido Ursodesoxicólico (UDCA).

Essa medicação é indicada para a dissolução de cálculos biliares formados por colesterol, especialmente em pacientes com colelitíase ou coledocolitíase.

É importante que seja informado ao paciente que o uso da medicação é prolongado, com cerca de 3 anos até observação da dissolução dos cálculos biliares intra-hepáticos.

A dose média de UDCA indicada é de 600mg/d (7 – 10 mg/kg), que costuma ser suficiente para o desaparecimento dos sintomas.

Os mecanismos de ação do UDCA são:

• Aumento de secreção de fosfolipídios e diminuição da sua degradação;
• Redução de citocinas pro-inflamatórias e de ácidos biliares hidrofóbicos (tóxicos);
• Aumento dos hidrofílicos (protetores).

Contraindicações do Ácido Ursodesoxicólico (UDCA)

Embora o Ácido Ursodesoxicólico seja indicado para o tratamento de LPAC, existem algumas contraindicações que devem ser consideradas com a equipe médica.

Algumas delas são:

• Cálculos biliares calcificados radiopacos;
• Inflamação aguda da vesícula biliar ou trato biliar;
• Úlcera péptica ativa;
• Hipersensibilidade à substância ativa ou a algum de seus excipientes;
• Contratilidade comprometida da vesícula biliar.

Além disso, é orientado na bula do medicamento o não uso por mulheres gestantes na ausência de uma orientação médica.

Posts relacionados

• Hemangiomas no fígado | Colunistas
• Resumo de hepatomegalia: anatomia, exames físico e de imagem e causas
• Resumo: Doença De Wilson | Ligas
• Síndrome de Mirizzi: um grande desafio cirúrgico
• Casos Clínicos: Litíase Biliar

Perguntas frequentes

1. Quais são os diagnósticos diferenciais da LPAC?

• Doença de Caroli;
• Colangite esclerosante primária (CEP).

2. A importância de diagnosticar a LPAC o mais cedo possível se deve ao quê?
Ao risco de complicações sérias, como a cirrose hepática e a colangite esclerosante.

3. Qual é o objetivo do uso do Ácido Ursodesoxicólico?
O USDA tem como objetivo a degradação dos cálculos biliares de colesterol, devendo ser prescrito imediatamente ao diagnóstico clínico da doença.

Referências

1. LPAC syndrome: case report. Fábio Heleno de Lima Pace.
2. Phospholipid-Associated Cholelithiasis Syndrome (LPAC): quando suspeitar? Relato de caso. Leticia Scopel Miossi, 2021.
3. Doença de Caroli. Frederick J Suchy, MD, FAASLD. UpToDate
4. Colangite esclerosante primária em adultos: manifestações clínicas e diagnóstico. Kris V Kowdley, MD, FAASLD, FACP, FACG, FASGE, AGAF. UpToDate