Etiologia e epidemiologia da síndrome de Cushing na pediatria
A síndrome de Cushing é
relativamente rara em crianças e adolescentes e é causada pela exposição
excessiva e prolongada a glicocorticoides endógenos ou exógenos. A causa mais
comum da síndrome na pediatria é o uso de glicocorticoides em doses
farmacológicas e por tempo prolongado.
Várias doenças provocam o aumento da
produção de cortisol em todas as idades, mas algumas doenças predominam em
algumas faixas etárias. Em lactentes e pré-escolares, as doenças suprarrenais
são mais comuns. Em escolares e adolescentes, a síndrome de Cushing dependente
de ACTH é a causa mais comum, tendo mais prevalência no sexo feminino.
A síndrome de Cushing pode ser
independente e dependente de ACTH. O subgrupo independente de ACTH é divido em
exógeno, sendo causado pela administração de glicocorticoides exógenos, e
endógeno, causado por tumores adrenocorticais. O subgrupo dependente de ACTH
pode ser provocado pela doença de Cushing ou pela síndrome do ACTH ectópico.
Quadro clínico
O principal sinal clínico é o ganho
de peso exagerado que não é acompanhado pelo aumento da velocidade de
crescimento. Essa não-relação entre peso e estatura é um ponto muito importante
que ajuda a diferenciar a síndrome de Cushing e obesidade primária. Outros
achados clínicos são adiposidade acentuada na face, pescoço e tronco, pletora
facial, cefaleia, hipertensão arterial, obesidade, estrias violáceas, fadiga e
atraso do desenvolvimento puberal. Muitos desses sinais podem não ocorrer em
lactentes, o que acaba retardando o diagnóstico.
Nos casos em que o paciente possui
excesso de mineralocorticoides, podem apresentar hipotassemia, hipernatremia
leve, com retenção hídrica, edema e hipertensão. Quando apresentam excesso de
androgênios, há hirsutismo, acne e vários graus de virilização; pode ocorrer
também irregularidades no ciclo menstrual em meninas de mais idade.
Achados laboratoriais
Em casos de causa exógena, o achado
de cortisol plasmático suprimido confirma essa etiologia. Apenas para essa
causa de hipercortisolismo, a dosagem do cortisol basal é útil.
Além disso, é importante seguir uma
sequência de investigação como a confirmação do hipercortisolismo endógeno. O
teste de supressão com dexametasona é feito com a dosagem do cortisol matinal,
após a ingestão de 1mg de dexametasona na noite anterior (às 23 horas) da
coleta do exame. Se na manhã seguinte a concentração de cortisol for superior a
1,8 mcg/dL, o diagnóstico é provável e outras investigações devem ser
realizadas; se o cortisol estiver suprimido, o diagnóstico pode ser afastado. O
teste de supressão apresenta sensibilidade muito boa, mas menor taxa de
especificidade.
A triagem pode ser feita pela
mensuração do cortisol livre em urina total de 24 horas, porém, em crianças,
essa coleta pode ser dificultada. Outra forma de dosagem do cortisol é
utilizando a saliva. Esse método é prático, pode ser feito no domicílio do
paciente e sem dor ou estresse. A dosagem do cortisol na saliva é útil para
avaliar a presença ou ausência do ritmo circadiano. Caso a concentração esteja
elevada após as 23 horas, é confirmada a perda do ritmo circadiano, o que
acontece precocemente em pacientes com síndrome de Cushing.
Exames de sangue podem ser
solicitados, como cloreto e potássio séricos, que apresentam valores baixos,
porém as concentrações séricas de sódio e bicarbonato podem estar elevadas com
alcalose metabólica. Hemograma também pode ser solicitado pois a leucocitose
polimorfonuclear com linfopenia e eosinopenia é comum.
Exames de imagem da hipófise podem
ser solicitados quando há suspeita de adenoma hipofisário. Tomografia
computadorizada das glândulas suprarrenais pode demonstrar adenoma ou
hiperplasia bilateral. A osteoporose pode ocorrer nos casos mais avançados e a
maturação esquelética é habitualmente atrasada.
Caso se tenha em mãos exames
compatíveis com hipercortisolismo, o paciente deve ser encaminhado ao
endocrinologista pediátrico para a confirmação diagnóstica, definição da
dependência de ACTH ou não e tratamento direcionado à etiologia de base.
Diagnóstico diferencial
Frequentemente, suspeita-se da
síndrome de Cushing em crianças com obesidade exógena, acompanhada de estrias e
hipertensão. A altura, velocidade de crescimento e maturação esquelética são úteis
para diferenciar as condições.
Crianças com síndrome de Cushing
apresentam baixa velocidade de crescimento, estatura mais baixa do que o
esperado e atraso na maturação esquelética. Já na obesidade exógena,
geralmente, apresentam velocidade de crescimento normal ou um pouco aumentada,
estatura normal a alta e maturação esquelética avançada. Além disso, a
coloração das estrias é diferente, pois na síndrome são violáceas e na
obesidade, rosadas. A excreção de cortisol pode estar elevada na obesidade, mas
o cortisol salivar estará normal, além de a secreção de cortisol ser suprimida
por pequenas doses de dexametasona.
Tratamento da síndrome de Cushing na pediatria
Nos casos de hiperfunção suprarrenal devido a tumor, é indicada a remoção cirúrgica. Deve-se administrar glicocorticoides durante e após a cirurgia até a estabilidade do paciente. Podem ser necessários glicocorticoides orais, potássio, sal e mineralocorticoides suplementares até que a glândula suprarrenal contralateral suprimida se recupere, algumas vezes pode demorar vários meses.
Autoria: Ana Flávia Lima
