Carreira em Medicina

Trauma abdominal na infância: fluxo de atendimento

Trauma abdominal na infância: fluxo de atendimento

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O trauma abdominal na infância tende tem peculiaridades comparado ao adulto.

Isso é explicado pelo tronco com menor diâmetro anteroposterior, o que diminui a área de dissipação de um impacto. Outro motivo é que as vísceras abdominais infantis são maiores, o existe menos gordura abdominal e uma musculatura mais fraca.

Considerando isso, é importante que você, médico(a), compreenda o fluxo de atendimento do paciente pediátrico traumatizado.

Estabilização e avaliação inicial do trauma abdominal na infância

É importante ter em mente que crianças que estejam em instabilidade hemodinâmica devem receber transfusão sanguínea o mais breve possível. Caso não haja disponibilidade de sangue no momento, é possível a infusão de cristaloides.

Por outro lado, a depender da resposta fisiológica da criança, a laparotomia de emergência pode ser necessária. Isso ocorre em casos de pacientes hemodinamicamente instáveis. Mas quais são essas circunstâncias?

  • Sem resposta à infusão de cristaloides (40 a 60 mL/kg, volume máximo: 3L);
  • Transfusão de sangue (sem resposta após 20 mL/kg);
  • Transfusão de sangue de aproximadamente metade do volume de sangue estimado do paciente.

Assim, considerando a necessidade de uma cirurgia, é intuitivo concluir que o paciente pediátrico precisará de cuidados em um centro de trauma pediátrico.

Paciente com trauma abdominal estável na infância

História clínica

O mecanismo da lesão é um fator colhido durante a história clínica que sugere fortemente a possibilidade de uma lesão abdominal traumática.

Logo, dentre os mecanismos de lesão que podem resultar em um trauma grave são os de golpes isolados de alta energia, como cair de uma bicicleta, por exemplo. Outro tipo de lesão são aqueles avaliados como um trauma de alto risco, como colisões de veículos, além da queda de grandes alturas.

Exame físico

Os sinais que mais merecem atenção ao exame físico são justamente aqueles que sugerem uma gravidade subestimada. Dentre eles, os sinais de choque hemorrágico são de suma importância, como taquicardia, palidez e tempo de enchimento capilar alterado.

Ao exame do abdome, observa-se a distensão abdominal e presença de vômitos e, nesses casos, uma sonda orogástrica deve ser passada.

Pensando nisso, outros sinais, como marcas de pneus, sinal de cinto de segurança ou de abrasões também podem sugerir um risco de trauma abdominal aumentado.

Assim, sobre o sinal do cinto de segurança, pode ser identificado como uma equimose linear no abdome, indicando que a criança fora contida durante uma colisão de veículo.

Dessa forma, pensando na repercussão clínica desse evento, fratura vertebral, a própria equimose de abdome. Além dessas, o trauma abdominal podem contribuir para a identificação de gravidade.

Avaliação laboratorial

Considerando a investigação cuidadosa do trauma abdominal na infância além da possibilidade de uma laparotomia, são necessários exames como:

  • Hemograma completo;
  • Tipo sanguíneo;
  • Gasometria arterial ou venosa;
  • Eletrólitos séricos, creatinina, nitrogênio ureico no sangue
  • Glicose;
  • Transaminases séricas;
  • Amilase e lipase;
  • Tempo de protrombina (PT), tempo de tromboplastina parcial;
  • Urinálise, como triagem para trauma genitourinário.

Assim, é vital ressaltar que o hemograma completo e o teste de tipo sanguíneo devem ser conseguidos sem demora em situações de pacientes instáveis. Essa pressa é explicada pela emergência da laparotomia nesses casos.

Gestão definitiva do trauma abdominal na infância

Considerando crianças em que o trauma levaram a uma condição de instabilidade hemodinâmica, é possível que ela seja tratada sem cirurgia.

Por outro lado, caso a instabilidade hemodinâmica tenha feito parte da evolução clínica da criança, a abordagem definitiva consiste na laparotomia. Ainda assim, a presença de um cirurgião pediátrico com experiência em trauma é vital para a avaliação da melhor abordagem para o paciente.

Dessa forma, tendo em vista a laparotomia, indicações relativas para a sua realização são:

  • Irritação peritoneal ou aumento da sensibilidade abdominal;
  • Necessidade de transfusão de concentrado de hemácias ou sangue total;
  • Lesão visceral oca com perfuração;
  • Lesão de órgão sólido com sangramento contínuo;
  • Pâncreas com ruptura do parênquima ou ductal.

Manejo não cirúrgico

Ainda que o paciente não precise de cirurgia, ou seja, não teve uma instabilidade hemodinâmica, é vital que ele seja observado cuidadosamente.

Pensando nisso, deve ser realizada em uma instalação médica com capacidade operatória e com cirurgiões de experiência pediátrica e em trauma. Caso essa opção não esteja disponível, é indicado que a criança seja transferida para um centro de trauma pediátrico.

Assim, sobre o manejo não cirúrgico, é importante ressaltar a importância da prevenção do baço em crianças com lesões esplênicas. Essa gestão evita os riscos infecciosos associados à uma esplenectomia.

A alta hospitalar considera alguns critérios positivos a respeito da condição da criança vítima de uma lesão possivelmente traumática. Alguns desses critérios são:

  • Sem dor abdominal;
  • Sem preocupação quanto à abuso físico;
  • Ausência de lesões graves associadas;
  • Nenhum sinal de cinto de segurança.

Perguntas frequentes

  1. Quanto à crianças que estão hemodinamicamente estáveis, como deve seguir o fluxo de atendimento?
    Essas crianças devem ser submetidas à uma TC de emergência de abdome e pelve, além de realizar os exames laboratoriais citados no texto.
  2. Considerando lesões associadas, como elas podem ser investigadas?
    Durante o exame físico pode ficar claro a presença de lesões associadas. Durante a palpação, por exemplo, pode ficar evidente a fratura de costelas, por exemplo. Por esse motivo, o exame físico desse paciente deve ser feito com muita atenção.
  3. O que pode ser considerado desafios durante a avaliação de sensibilidade abdominal em crianças?
    Um desafio ao determinar a sensibilidade abdominal é quando se trata de crianças pequenas e assustadas, que não conseguem se comunicar claramente. Em crianças mais velhas, pode haver a falta de cooperação ou o abalo neurológico.

Referências

  1. Richard A Saladino, MDKavitha Conti, MD. Pediatric blunt abdominal trauma: Initial evaluation and stabilization. UpToDate