Cirurgia geral

Resumo de Choque: Definição, tipos, quadros clínicos, tratamento e mais!

Resumo de Choque: Definição, tipos, quadros clínicos, tratamento e mais!

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Definição:

Choque é a expressão clínica da falência circulatória aguda que resulta na oferta insuficiente de oxigênio para os tecidos.

É uma condição de alta mortalidade que deve ser identificada e tratada imediatamente. Abaixo discutiremos sobre os tipos de choque, suas características e o manejo.

Tipos de choque

Choque Hipovolêmico

É o tipo mais frequente de choque e é causado por débito cardíaco inadequado devido à redução do volume sanguíneo. Dividido em:

  • Hemorrágico: pode ser relacionado ao trauma, em que há hipovolemia devido a perda de sangue e destruição tecidual. Ou não relacionado ao trauma, como ocorre no sangramento espontâneo por coagulopatia ou iatrogênico, hemoptise maciça e hemorragia digestiva.
  • Não hemorrágico: perda de volume pelo trato gastrointestinal (diarreia, vômitos), rins (excesso de diurético, estado hiperosmolar hiperglicêmico), perda para o terceiro espaço (pancreatite aguda, obstrução intestinal), queimaduras, hipertermia.

Fisiopatologia:

  • Aumento da atividade simpática.
  • Hiperventilação.
  • Vasoconstrição venosa.
  • Hipoperfusão tecidual –> metabolismo anaeróbio –> lactato

Classificação do choque hipovolêmico:

Resultado de imagem para classificação choque hipovolemico
Fonte: https://unasus2.moodle.ufsc.br/pluginfile.php/15745/mod_resource/content/5/un03/top04p01.html

Choque Cardiogênico

A má perfusão tecidual é resultado do baixo débito cardíaco devido a patologia cardíaca.

A hipoxemia e hipotensão reduzem ainda mais a pressão de perfusão coronariana, levando a isquemia e lesão miocárdica progressiva.

Principais causas de choque cardiogênico:

  • IAM
  • Valvopatias
  • ICC
  • Cardiomiopatias
  • Arritmias
  • Miocardite

Choque Distributivo

A má perfusão tecidual é resultado de vasodilatação periférica global que leva a redução acentuada da pressão de enchimento capilar, comprometendo o fornecimento de oxigênio pelos capilares.

O débito cardíaco encontra-se preservado, já que não há problema com o coração nem como o volume circulante.

OBS: ocorre vasodilatação, porque o mecanismo compensatório (vasoconstrição) não consegue atuar, já que a musculatura lisa arteriolar encontra-se lesada, não respondendo ao estímulo simpático.

A vasodilatação periférica que leva ao choque distributivo pode ser causada por subtipos de choque:

  • Séptico (inflamação -> ativação imunológica -> lesão endotelial -> aumento da permeabilidade vascular + síntese de óxido nítrico)
  • Anafilático (prurido, rash cutâneo, rouquidão, dispneia, manifestações do TGI)
  • Neurogênico (lesão da medula espinal acima do nível torácico superior, grave TCE ou fármacos anestésicos)

Choque Obstrutivo

Ocorre devido a obstrução mecânica ao fluxo sanguíneo, o que gera redução do débito cardíaco e da perfusão.

Causas de choque obstrutivo:

  • Tamponamento cardíaco: trauma, uremia, câncer, doenças autoimunes, tuberculose.
  • Obstrução do débito de VD: embolia pulmonar, hipertensão pulmonar aguda.
  • Aumento da pressão intratorácica: pneumotórax hipertensivo, ventilação mecânica com altos valores de PEEP.
  • Obstrução extrínseca ou de estruturas adjacentes ao coração: síndrome da veia cava superior, tumores mediastinais.

Quadro Clínico

Alguns sinais e sintomas podem estar presentes independente do mecanismo do choque.

Tempo de enchimento capilar aumentado (> 4,5 s) – TEC
Hipotensão*
Taquicardia
Temperatura (variável – pele quente e seca no choque neurogênico)

OBS: a hipotensão não é um achado obrigatório no diagnóstico do choque, por isso, os sinais de hipoperfusão tecidual devem ser analisados cuidadosamente.

Exames complementares

Os exames podem ser divididos em exames gerais, independente do tipo de choque, e exames específicos de acordo com a suspeita clínica.

Exames gerais:

  • Hemograma, eletrólitos, glicemia e exame de urina;
  • Raio x de tórax e ECG
  • Ureia e creatinina, TP e TTPa
  • TGO, TGP, bilirrubinas
  • Gasometria arterial
  • Lactato
  • Proteína C reativa
  • USG (função global, débito cardíaco)

Exames específicos:

  • Hemocultura, urocultura, cultura de foco suspeito
  • Punção liquórica
  • Teste de gravidez
  • Ecocardiografia transesofágica
  • TC

Tratamento

O tratamento inicial deve ser baseado na rápida restauração e manutenção da perfusão e da oferta de O2 aos órgão vitais e a identificação e tratamento da causa base.

Ressuscitação com fluidos

A reposição deve ser feita de forma seriada, observando a resposta do paciente para evitar edema pulmonar por hipervolemia.

  • Acesso venoso: dois acessos venosos calibrosos, em veias antecubitais
  • Solução inicial: cristalóide (devido ao menor custo)

Drogas Vasoativas

Recomenda-se uso de vasopressor para pacientes em que não houve resposta após a reposição com cristaloide ou pacientes com hipotensão grave.

REFERÊNCIAS

Martins, HS, Brandão, RA, Velasco, IT. Emergências Clínicas – Abordagem Prática – USP. Manole, 12ª edição, 2018;

HU Revista, Juiz de Fora. Fisiopatologia do choque. v. 40, n. 1 e 2, p. 75-80, jan./jun. 2014

GOMES, R.V.. Fisiopatologia do choque cardiogênico. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, v. 14, n. 2, p. 28-32, 2001.

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