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Traumatismo Cranioencefálico | Colunistas

Traumatismo Cranioencefálico | Colunistas

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O traumatismo cranioencefálico é uma lesão do sistema nervoso de caráter traumático, ocasionado como consequência á alguma força física externa.

– Geralmente, algumas causas desse evento são as quedas, com enfoque para os adultos de maior faixa etária e crianças, acidentes automobilísticos e meios comuns ligados aos meios de transporte, agressões físicas e atividades esportivas.

– Este, após a injúria cerebral entra em um estado de lesão fisica ao tecido neural, a qual temporária ou permanentemente, incapacita à função cerebral.

– É importante ressaltar que traumatismo cranioencefálico não é o mesmo que trauma cefálico.

Epidemiologia:

– O TCE é tido como um dos principais fatores de morte e invalidez no atual cenário global.

– Os mais acometidos por esse evento acidental e o sexo masculino de faixa etária jovem.

– No brasil, é indicado que índices superiores a um milhão de indivíduos convivam com os danos neurológicos provindos do TCE.

Mecanismo do trauma:

– A organização estrutural do encéfalo pode ser abalada em razão do traumatismo, sendo estas maiores ou menores a variar com o impacto feito das forças envolvidas. As feridas são, habitualmente divididas em abertas e fechadas.

– A seguinte sequência pode ser observada em um quadro de TCE, as quais são a fase inicial, marcada pelo insulto inicial, momento que ocorre as lesões primárias, a fase intermediária é embasada pelo comprometimento do balanço hidroeletrolítico junto à um processo inflamatório, que pode resultar até em edema cerebral e a fase final é caracterizada pelo surgimento das consequências, devido à alteração do circuito neuronal.

– As lesões fechadas não resultam em exposição dural. Na maior parte das vezes, acontecem com o fenômeno de golpe e contragolpe, a qual a pancada na cabeça, gera aceleração e desaceleração abruscas, e estas danificam a parte do impacto e a parte oposta simultaneamente. Apesar de as manifestações não serem externalizadas, essas possuem agravos na parte interna do cérebro. Os lobos frontais e temporal são muito sensíveis a este caso, axônios e vasos sanguíneos ou os dois simultaneamente podem sofrer ruptura, terminando em lesão axonal difusa.

– As lesões abertas apresentam exposição da dura mater ou do parênquima. Geralmente, estes são provenientes de penetrações de partes anatômicas como couro cabeludo, crânio, meninges e tecido subjacente. Estas, normalmente são efetuadas por tiros ou objetos pontiagudos.

Tipos de lesão

– Lesão primária é o resultado da agressão mecânica diretamente provocada pelo trauma, ou seja ocorrem no momento inicial do trauma. Essas são oriundas da chegada de uma energia externa para a porção intracraniana e se relaciona a vários mecanismos, entre os quais são o impacto direto, aceleração e desaceleração rápida, ferimentos penetrantes e até ondas de explosão.  

– Lesão secundária é o prejuízo causado ao snc devido à reação fisiológica sistêmica ao trauma inicial, ou seja ocorre após o acidente. São provindas de consequências da ativação de uma cascata de mecanismos de lesão celular. As ocorrências mais frequentes são: hipoxemia, hipercapnia, hipotensão arterial, aumento da pressão intracraniana, crises convulsivas, respostas inflamatórias, apoptose, hipertermia, distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos, entre os quais a glicose e o sódio são os mais comuns.

Distribuição:

– Lesão difusa, se caracteriza por exibir uma distribuição ampla em que as estruturas danificadas não estão especificamente localizadas, ou seja estão espalhadas pelo parênquima encefálico. Estas decorrem, da inércia cerebral de alto impacto que tensiona os vasos sanguíneos e axônios podendo levar ao cisamento parcial ou completo destes, resultando em perturbação do equilíbrio. Este quadro é marcado por ser microscópico e associados às disfunções do encéfalo como concussões, lesão axonal difusa, tumefação cerebral difusa, hemorragia subaracnóidea, perda de consciência leve, moderado ou grave e morte neural.

Na prática as lesões difusas se caracterizam por períodos de coma, nos exames laboratoriais podem passar despercebidos, as vezes se notando a presença de hemorragias, sendo esta uma ocorrência que não exige atos cirúrgico, mas sim tratamento clínico.

– A lesão focal diferente das difusas, estas se encontram em locais bem delimitados, preservando os demais espaços. Estas se caracterizam por serem macroscópicas. Os achados neurológicos mais comuns são as contusões, hematomas intracranianos, hemorragias e infarto do tronco encefálico.

Gravidade:

– A avaliação neurológica é crucial nesta situação, a inspeção do crânio na busca por deformidades e achados específicos como sinal do guaxinim ou de Battle, à ocorrência de fistulas como a otoliquorreia e rinoliquorreia, lesões de nervos cranianos e otorragia.

Para se avaliar o grau de comprometimento do TCE o método  neurológica usual é a escala de coma de Gasglow. Este avalia à situação traumática, identifica lesões neurológicas, pontua os níveis de consciência e ainda possibilita o prognóstico. Este procedimento se baseia em pontuar a abertura ocular, resposta verbal, reatividade pupilar e reação  motora indicando uma pontuação que enquadra o grau da situação.

Escala leve, indica pontuação entre: (13 e 15). Cada situação possui seu mecanismo de trauma e manifesta sintomatologia individual, logo o TCE leve pode ser dividido em baixo risco, moderado risco ou alto risco para lesão cerebral.

O TCE de baixo risco o paciente se mostra livre de sintomas, logo a observação clínica por algumas horas é suficiente, sem exigir avaliação com exames de imagem, e caso mantenha o estado assintomático, poderá receber alta hospitalar com segurança.

O TCE leve de moderado risco aponta pontuação entre 13-15 na GSC, mas a cinética traumática foi agravante, cursa com história de perda de consciência acima de 5 minutos, amnésia por mais de 30 minutos para fatos anteriores ao impacto, cefaléia grave ou déficit neurológico focal. A TC é altamente indicada, no intuito de detectar possíveis lesões.

O TCE leve de alto risco, os pacientes se encontram com uma pontuação na GCS<15 até 2 horas posteriores ao trauma, suspeita de fratura exposta ou com afundamento, sinais de fratura de base de crânio, mais de 2 ocorridos de vômitos ou idade acima de 65 anos. Este grupo também exigem avaliação por meio da TC.

Escala moderada, pontua entre (9 e 12) sendo este sujeito à internação. Geralmente, esse grupo é aptos de responder a comandos, mas, se apresentam sonolentos ou confusos e, as vezes, com déficit focal, tais como uma hemiparesia.

É necessário a TC de crânio em todos os pacientes e analisados por um neurocirurgião, além da hospitalização para avaliação neurológica seriada. Após as avaliações, o tratamento deve seguir o protocolo de TCE grave, e em casos de melhora pode se adotar a alta hospitalar, junto ao acompanhamento ambulatorial.  

Escala grave o percentil é de 8 para baixo. Esse patamar indica lesões cerebrais graves. As alterações do nível de consciência são consideráveis e não respondem a ordens simples mesmo após estabilização hemodinâmica. A internação hospitalar e a avaliação sequenciada do estado neurológico com exames de imagem e consulta com neurocirurgião são obrigatórias.

Diagnóstico:

– Para se determinar que realmente se trata de um TCE a avaliação geral e rápida do trauma pode não ser a única opção, em prol de ser um achado complexo e com variadas características e exclusividades.

– A avaliação primária baseada no ABCDE do trauma deve ser minuciosamente analisada. Esta consiste basicamente em avaliar a homeostase corporal através dos mnemônicos: (A) avaliar as vias aéreas e a estabilização da coluna cervical, (B) checar a frequência respiratória e a ventilação, garantindo uma oxigenação satisfatória, por meio da ventilação com O2 a 100%, e em casos de pacientes comatosos, com pontuação abaixo de 8 é exigido a intubação endotraqueal precoce  (C) a circulação com controle de hemorragias, e detectar se o paciente está hipotenso e restaurar a normovolemia (D) o estado neurológico e por último o (E) em que deve se atentar para não deixar o paciente em estado de hipotermia.

– A escala de Gasglow direcionando o atual status neurológico. Esta pode indicar fenômenos como decorticação e decerebração nas respostas motoras anormais, herniações supratentorias e infratentoriais.     

– Após efetivada a avaliação 1°, a vítima do trauma é sujeita a avaliação 2°. Nessa etapa é realizado um exame físico completo e a obtenção da história clínica do paciente (AMPLA), que cobra dados referentes a: alergia, medicamentos de uso habitual, passado médico/gravidez, líquidos e alimentos ingeridos recentemente, e também o ambiente e os eventos relacionados ao trauma.

A tomografia computadorizada é o mais indicado para se achar as principais lesões como hematomas, contusões, fraturas. As indicações de baixo risco para tal são quando o paciente se encontra assintomático, sem sinais focais, com as pupilas normais, sem outras lesões relevantes, com o nível de consciência preservada, a história clínica é confiável. Mas, os sinais de alto risco são os sinais neurológicos focais, assimetria de pupilas, fratura craniana ao Rx, múltiplos traumas, lesões severas, rebaixamento da consciência, cefaléia progressiva, vômitos, convulsão pós-traumática, coagulopatia.

Na TC, os achados de imagem são formados em uma escala de preto a branco, em prol da diferença de densidade tecidual. O ar e o líquor tendem a aparecer hipodensos/pretos, enquanto o osso e o sangue mostram-se hiperdensos/brancos.

O mnemônico “ABCDEFG” do Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS), permite uma avaliação sistematizada da TC de crânio.

• A (ATTENUATION): a análise minuciosa a procura de diferença de atenuação entre a substância cinzenta e branca, que possa se suspeitar da presença de massas, edemas ou situações de isquemia.

• B (BLOOD): Se atentar a presença de hemorragia, bem como desvio de linha média, que é uma resposta oriunda da presença sanguínea. Na TC a hemorragia é identificada por uma imagem hiperdensa (branca).

• C (CAVITIES): Avaliar as cavidades craniais, examinando os ventrículos e cisternas.

• D (DILATION): Objetiva a busca por dilatação dos ventrículos e cisternas.

• E (EXTERIOR): Avaliar as partes ósseas (hiperdensa), na busca por fraturas, e tecido subcutâneo.

• F (FISHER SCALE): Indicada em situações de hemorragia subaracnóidea.

• G (GHOSTS, DRAINS AND ARTIFACTS): Buscar detectar se há presença de drenos, cateteres e artefatos.

A radiografia possa entregar fraturas cranianas

A angiografia para se ajudar na identificação de lesões vasculares

Principais achados cerebrais:

• Concussão cerebral é a perda imediata e transitória da consciência no momento do trauma, recuperável em 24 horas ou menos, sem sequelas.

– Amnesia retrógrada e pós-traumática.

– Não há alterações estruturais e histológicas.

– Pode ser acompanhada de outros sintomas autonômicos, incluindo bradicardia e hipotensão.

– Alguns exemplos de concussão cerebral são: perda de consciência, depressão, o mal de Parkinson e Alzheimer.

• Contusão (hematoma) cerebral é classificada em focal e superficial, causada pelo atrito entre o cérebro e a calota craniana.

Em sua localização típica, distribui-se principalmente junto à superfície orbital dos lobos frontais e nos polos temporais, sendo múltiplas e bilaterais, porém assimétricas, com graus variáveis de hemorragia, edema e necrose. Essas lesões podem, em curto espaço de tempo, evoluir para um quadro de hematoma intraparenquimatoso contendo muita massa e necessitando de intervenção cirúrgica rápida.  

Os déficits neurológicos dependem da área afetada, a princípio as contusões maiores podem acarretar  edema cerebral generalizado e aumentar a pressão intracraniana e estas com a progressão do quadro podem se deteriorar e a intervenção cirúrgica é indicada.

Podem originar focos epileptogenicos e resultar em anosmia.

– Lesão axonal difusa (cisalhamento) se refere a micro-rupturas de axônios e da bainha de mielina na substância branca causada por forças rotacionais abruptas, impactos de alta velocidade ou em mecanismos de desaceleração, e menciona a múltiplas hemorragias pontilhadas encontradas nos hemisférios cerebrais, em foco nos limites entre a substância cinzenta e branca.

Os locais de maior frequência de acometimento  são: a transição cortico-subcortical, corpo caloso, dorso-lateral de mesencéfalo e ponte.

Este achado clínico é exemplificado principalmente na síndrome do bebê sacudido.

Fraturas de crânio:

– Podem ser lineares ou cominutivas, acompanhadas de afundamento ou diastase das suturas.

Podem ocasionar lesão das meninges ou de nervos cranianos. As fraturas lineares são indicativos fortes de hematoma subdural ou epidural, afundamentos apontam lesões do parenquimal, dural e HAS. A indicação cirúrgica se faz necessária quando há  fragmentos desalinhados, afundamento acima de 1cm ou maior espessura que a calota craniana.

– Os hematomas geralmente surgem em situações em que a força externalizada é dispersada pelas superfícies cerebrais mais próximas.

– Hemorragia subaracnóidea (intraparenquimatosa) é comum nos traumas de crânio moderado e/ou grave, ocorrendo no espaço subaracnoideo, entre a pia mater e aracnóide. A fisiopatologia desta se dá quando atingidas as artérias e veias corticais que atravessam o espaço subaracnóideo, sendo esta relacionada a outras lesões. O diagnóstico se dá quando nos achados de imagens há nítida hiperatenuante preenchendo as cisternas e os sulcos corticais.  

A intervenção cirúrgica é exigida diante de evidências de efeito de massa, ou seja, o paciente demonstra um declínio neurológico progressivo com hipertensão intracraniana refratária. Achados como hematomas superiores a 50 cm³ com GSC<9, associados a desvio de linha média em torno de 5mm ou a cisternas basais comprimidas na TC; e hematoma temporal >20 cm³ com GSC<9.

– Hematoma epidural faz menção a um amontoado sanguíneo localizado entre a superfície interna do crânio e a dura-máter, com alto índice de fatalidade. Esta é relacionada à fraturas da calota craniana que laceram artérias ou veias meníngeas. Exibem um formato convexo, encontradas em especial na porção temporoparietal e não se relacionam a danos cerebrais adjacentes.

A intervenção cirúrgica é indicada quando seu volume é superior a 30 cm³, independente da pontuação na GSC; ou quando o paciente com GSC<8 exibe anisocoria (diâmetro desigual das pupilas).

– Hematoma subdural agudo é o achado mais comum, localizado no espaço subdural. Seu mecanismo de formação se dá pela aceleração e desaceleração em altas velocidades com torção das veias durais em ponte ou veias corticais. O quadro clínico é normal se ver coma e variáveis graus de alterações focais.

-Hematoma subdural crônico apresenta início tardio, mais comumente de ocorrer em crianças e idosos, têm como fatores de risco etilismo, epilepsia, uso de anticoagulantes e diálise.

– O hematoma subdural se dá devido à traumas nas veias pontes do córtex cerebral. Costuma adquirir o formato do contorno cerebral, não é muito bem delimitado e estão muito associados a lesões parenquimatosas concomitantes, sendo de caráter grave.

A descompressão cirúrgica deve ser realizada nos casos em que o achado apontar espessura superior a 10 mm ou houver evidência na TC de desvio de linha média acima de 5 mm. É em casos em que o acometido que possuem uma queda de 2 pontos na GSC a partir do momento da admissão, pupilas assimétricas ou uma pressão intracraniana sustentada de 20 mmHg.

Tratamento:

O objetivo primordial da propedêutica é evitar complicações do quadro e a prevenção de lesões secundárias e até uma possível morte cerebral.

Medidas gerais de neuroproteção são essenciais a citar à elevação da cabeceira a 30° e a posição centrada da cabeça, o controle glicêmico adequado, profilaxia de úlceras de pressão e balanço hídrico rigoroso.

O gerenciamento adequado da pressão intracraniana. As lesões crânio encefálicas se associam a uma elevação da pressão intracraniana em razão de o crânio ser uma estrutura rígida e não expansível, sendo que o volume total deve permanecer constante, em torno de 10mmHg , a qual em condições normais, deve ser preenchido pelo cérebro, sangue e LCR, diante de conteúdo patológico, tais como hematoma, a elevação é feita no intuito de manter a PIC constante, resultando na saída forçada de algum composto para o exterior do crânio. Mas, em algum momento, esse mecanismo compensatório cessa, a partir daí, se o desencadeante não for resolvido, a tendência é a PIC aumentar progressivamente, junto à piora do diagnóstico quando ultrapassados 20mmHg. Com o decorrer do quadro de elevação, o fluxo sanguíneo cerebral fica comprometido, podendo terminar em situações de isquemia e infarto em regiões importantes.

Para concluir a monitorização da PIC, um cateter é inserido através do crânio, geralmente no ventrículo lateral, é conectado a um sistema coletor, que possibilita a drenagem do LCR, e a um transdutor, possibilitando o registro da PIC. Os métodos não invasivos, tais como o Doppler Transcraniano, no qual o dispositivo pode ser inserido em alguns pontos da cabeça (transorbital, transtemporal, submandibular ou transforaminal) a fim de denunciar sinais de fluxo sanguíneo nas artérias cerebrais. Diante a velocidade do fluxo, pode se obter dados dinâmicos da circulação cerebral.

Autor(a): Lanna do Carmo Carvalho


O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.


Referências

O quê é: https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/les%25C3%25B5es-intoxica%25C3%25A7%25C3%25A3o/trauma-cranioencef%25C3%25A1lico-tce/trauma-cranioencef%25C3%25A1lico-tce&ved=2ahUKEwjS6NXpx-TwAhWxH7kGHSx1ADsQFjALegQIGhAC&usg=AOvVaw2vYb17zxHMZOIYCcsEPDnE

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Tipos de lesão: https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://infomedica.fandom.com/pt-br/wiki/TRAUMATISMO_CRANIOENCEF%25C3%2581LICO_(TCE)&ved=2ahUKEwjS6NXpx-TwAhWxH7kGHSx1ADsQFjAXegQIORAC&usg=AOvVaw2GnVNJkpoYHiOz2_CIbNLw

Distribuição: https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://infomedica.fandom.com/pt-br/wiki/TRAUMATISMO_CRANIOENCEF%25C3%2581LICO_(TCE)&ved=2ahUKEwjS6NXpx-TwAhWxH7kGHSx1ADsQFjAXegQIORAC&usg=AOvVaw2GnVNJkpoYHiOz2_CIbNLw

Gravidade: https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://www.tuasaude.com/traumatismo-craniano/amp/&ved=2ahUKEwjS6NXpx-TwAhWxH7kGHSx1ADsQFjANegQIHBAC&usg=AOvVaw3XDrM9m5QJXM0ExRwNx_fA&cf=1

Diagnóstico: https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_reabilitacao_pessoa_traumatisco_cranioencefalico.pdf&ved=2ahUKEwjS6NXpx-TwAhWxH7kGHSx1ADsQFjATegQIOhAC&usg=AOvVaw0FgkYETysb0aUJIwzDKDF8

Principais achados cerebrais: https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_reabilitacao_pessoa_traumatisco_cranioencefalico.pdf&ved=2ahUKEwjS6NXpx-TwAhWxH7kGHSx1ADsQFjATegQIOhAC&usg=AOvVaw0FgkYETysb0aUJIwzDKDF8

Tratamento: https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_reabilitacao_pessoa_traumatisco_cranioencefalico.pdf&ved=2ahUKEwjS6NXpx-TwAhWxH7kGHSx1ADsQFjATegQIOhAC&usg=AOvVaw0FgkYETysb0aUJIwzDKDF8

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