Geriatria

Urgência Geriátrica: diagnóstico e abordagem do idoso em Delirium

Urgência Geriátrica: diagnóstico e abordagem do idoso em Delirium

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Imagem de perfil de Sanar Pós Graduação

A origem da palavra delirium é atribuída ao latim deliro-delirare, de-lira, que significava “estar fora do lugar”. O termo foi usado na literatura médica pela primeira vez por Celsus no século I d.C para descrever alterações mentais durante episódios de febre ou trauma craniano. Entretanto desde 500 a.C, Hipócrates já usava diversos termos que descreviam uma síndrome composta por início agudo de alterações comportamentais, distúrbios do sono e déficits cognitivos, usualmente associada à febre, usando mais comumente o termo “frenite”, também utilizado pelo mesmo Celsus como sinonímia para delirium.

O delirium, também denominado estado confusional agudo, é um quadro clínico frequente entre os idosos hospitalizados que se caracteriza por início agudo, curso flutuante, déficit de atenção, pensamento desorganizado e alteração do nível de consciência

Epidemiologia

A maioria dos estudos epidemiológicos envolvendo delirium incluiu pacientes hospitalizados, e foi menos investigado em ambientes de casas de repouso e idosos vivendo na comunidade. No momento da admissão os dados mostram prevalência de delirium de 14 a 24%, enquanto a incidência de casos durante a internação varia de 6 a 56%. As taxas de delirium pós-operatório vão de 15 a 53% e após trauma variam de 10 a 52%.

Pacientes internados em unidade de terapia intensiva desenvolvem a condição em 70 a 87% dos casos. Já as taxas de mortalidade em pacientes internados com delirium variam de 22 a 76%, podendo ser comparadas às de IAM ou sepse. Estima-se a ocorrência de delirium em cerca de 87% de pacientes fora de possibilidade terapêuticas.

Fisiopatologia

A fisiopatologia do delirium envolve múltiplos fatores que interagem nas redes neurais para provocar uma disfunção aguda das funções cerebrais. Entre os fatores biológicos propostos, destacam-se as alterações neuroinflamatórias e o desequilíbrio de neurotransmissores diante de uma reserva cognitiva reduzida

Fatores predisponentes e precipitantes

Delirium é, usualmente, condição multifatorial, assim como outras síndromes geriátricas. Em alguns casos pode ser desencadeado por fator isolado, mas é mais comum a inter-relação entre fatores predisponentes e fatores precipitantes. Além disso, os efeitos dos diversos fatores de risco parecem ser cumulativos. A intervenção em um ou mais desses fatores é comumente suficiente para a resolução do quadro.

Os fatores predisponentes são características não modificáveis que determinam maior risco de delirium. O reconhecimento desses fatores permite a identificação de uma população de risco para a qual devem ser direcionados esforços de prevenção e de rastreio. Os principais fatores predisponentes estão listados na Tabela 1.

Fatores predisponentes para o delirium
Idade (especialmente acima de 75 anos)
Antecedente de síndrome demencial
Carga cumulativa das doenças crônico-degenerativas
Presença de déficits sensoriais (visual ou auditivo)
Etilismo
Tabela 1

Os fatores precipitantes são condições ou circunstâncias que atuam em conjunto para desencadear o delirium e têm importância especial por serem potencialmente modificáveis. Os principais fatores precipitantes no ambiente hospitalar estão listados na Tabela 2.

Fatores precipitantes do delirium
Infecção
Desidratação
Distúrbios hidroeletrolíticos (Ex. sódio, cálcio)
Distúrbios metabólicos (Ex. glicemia, uremia)
Hipoperfusão ou hipóxia
(Ex. sepse, insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória)
Medicações sedativas ou anticolinérgicas
Dor sem controle adequado
Obstipação
Imobilidade
Dispositivos que causam restrição (sondas, cateteres, contenção física)
Tabela 2

Prevenção

Evitar o surgimento de delirium por meio da prevenção primária é a melhor estratégia a ser utilizada. Já foi demonstrada a efetividade de tais medidas, conseguindo-se redução de até 40% no risco de delirium em idosos hospitalizados.

As medidas preventivas devem ser implementadas de forma universal e intensificadas nos pacientes com alto risco de delirium. Define-se paciente com alto risco de delirium como o que apresenta pelo menos uma das duas seguintes características:

  • Idade ≥ 75 anos
  • Antecedente de síndrome demencial ou qualquer evidência de déficit cognitivo

Medidas ambientais de prevenção

O ambiente e as rotinas de cuidado devem ser organizadas para facilitar a orientação, promover a sensação de familiaridade com o ambiente e favorecer o ciclo sono-vigília:

  • Durante o dia é importante manter um ambiente bem iluminado;
  • Um calendário com indicação da data deve ser posicionado em local de fácil acesso;
  • Um relógio deve ser mantido em posição de fácil visualização;
  • A presença de objetos pessoais da preferência do paciente deve ser estimulada (travesseiro, porta-retratos, imagens religiosas, rádio e livros);
  • Durante a noite (22h às 6h), o nível de ruído na unidade deve ser reduzido ao mínimo possível, observando-se cuidado especial com conversas, alarmes e arrasto de carrinhos;
  • Um ambiente quente e abafado deve ser evitado durante a noite – a faixa de temperatura mais confortável para favorecer o sono está entre 22° e 24°C.

Prevenção farmacológica

As evidências atuais não indicam o uso rotineiro e universal de medicações na prevenção do delirium. Em revisão sistemática realizada por meio da Cochrane, Siddigi e cols. (2016) analisaram 39 ensaios clínicos com pacientes hospitalizados e não encontraram resultados consistentes sobre benefício de medicações na prevenção de delirium. No entanto, alguns estudos indicam que a profilaxia medicamentosa pode ser considerada em situações específicas.

Evidências recentes de boa qualidade revelam que o uso da dexmedetomidina como sedativo nos ambientes de terapia intensiva está associado a um menor risco de delirium em comparação a outros agentes como propofol ou midazolam. O uso profilático de antipsicóticos em baixas doses no perioperatório já foi avaliado em bons ensaios clínicos. Embora poucos estudos estejam disponíveis e as evidências não sejam conclusivas, a melatonina e os seus análogos têm sido utilizados em doses baixas (0,5 mg a 3 mg) na prevenção do delirium.

Sinais e sintomas

Profissionais de qualquer equipe podem identificar casos suspeitos de delirium. No entanto, por questões relacionadas ao escopo de atuação e pelo maior contato o paciente, a equipe de enfermagem e a equipe médica as têm as melhores condições para detectar o delirium. As sete situações listadas a seguir devem ser consideradas como suspeitas de delirium:

Situações que devem levantar suspeita de delirium
1 – Confusão (períodos em que fala coisas sem sentido)
2 – Desorientação (dificuldade de situar-se no tempo ou no espaço)
3 – Agitação (resiste aos cuidados, agride, tenta retirar dispositivos, insiste em ir embora)
4 – Sonolência excessiva (adormece enquanto os profissionais estão no ambiente)
5 – Desorganização do ciclo sono-vigília (acordado à noite e sonolento durante o dia)
6 – Alucinações (vê objetos inexistentes, bichos ou pessoas que já faleceram)
7 – Alteração de comportamento (excessivamente irritado, ansioso ou eufórico)
Tabela 3

As principais características do delirium são: o início agudo e a atenção prejudicada. O estado mental tipicamente se modifica em horas a dias, diferentemente da demência onde ocorre mudança em semanas a meses. Logo, é fundamental o conhecimento do nível cognitivo prévio do paciente, sendo fundamental um informante fidedigno. Outro aspecto característico do delirium é o curso flutuante, com tendência a períodos de melhora e exacerbações dos sintomas durante o dia, não é incomum a ocorrência de intervalos de lucidez.

Tipos de apresentação

O delirium hiperativo é caracterizado pelo comportamento de hipervigilância, irritabilidade e agitação psicomotora. Os sintomas psicóticos são comuns, especialmente as alucinações visuais e delírios mal estruturados. Por chamar atenção e representar um situação estressante, o delirium hiperativo raramente passa desapercebido.

O delirium hipoativo é o subtipo mais comum, embora geralmente subdiagnosticado por chamar menos atenção. Predomina nos indivíduos de idade mais avançada. É caracterizado pela apatia, lentificação e sonolência.

O delirium misto é caracterizado pela alternância entre os dois estados descritos. O padrão mais comum é a sonolência durante o dia e agitação no final da tarde e à noite, embora a alternância entre agitação e sonolência possa ocorrer de forma rápida em períodos mais curtos.

Diagnóstico

O diagnóstico de delirium é eminentemente clínico, realizado à beira do leito, por meio de avaliação cuidadosa e história clínica colhida na maioria das vezes com informante confiável, geralmente o familiar ou cuidador. Estudos estimam falha no reconhecimento de delirium, por médicos, em até 70% dos casos.

As seguintes etapas da avaliação médica são obrigatórias:

Fluxo de avaliação para delirium
1 – Realizar um exame neurológico dirigido
2 – Aplicar o Confusion Assesment Method (CAM)
3 – Checar fatores precipitantes passíveis de correção
4 – Avaliar a necessidade de exames complementares
5 – Avaliar a necessidade de medicação para agitação grave
6 – Definir junto à equipe titular quem reavaliará e acompanhará o quadro
Tabela 4

Investigação de fatores precipitantes

A investigação de fatores precipitantes passíveis de correção é uma das etapas fundamentais na avaliação do paciente com delirium. Para garantir que os pontos mais comuns sejam revisados, a avaliação médica deve considerar os seguintes pontos:

PrecipitanteComentáriosAções
InfecçãoOs quadros infecciosos podem ter apresentação atípica entre os idosos. O delirium frequentemente aparece como manifestação inicial de uma infecção.Checar temperatura, leucócitos e marcadores inflamatórios das últimas 48h. Considere análise de urina. Atenção à propedêutica pulmonar e abdominal.
DesidrataçãoComum nos quadros de diarreia e vômito. Também pode ocorrer nos idosos com baixa ingesta alimentar, em uso de diuréticos e acesso limitado aos líquidos (restrição hídrica, líquidos espessados, demência, imobilidade).Checar diurese, balanço hídrico, evolução de peso. Examinar turgor da pele, hidratação de mucosas. Avaliar capacidade de ingesta hídrica.
Distúrbios Eletrolíticos e MetabólicosOs distúrbios mais comuns são uremia, hiperglicemia, alterações de sódio e cálcio. Deficiência de vitamina B12 ou tiamina e hipotireoidismo podem ser considerados se a investigação inicial for infrutífera.Checar os níveis de sódio, cálcio, glicemia, ureia, transaminases e função hepática das últimas 48 horas.
Hipoperfusão ou HipóxiaSão fatores precipitantes de delirium comuns nos quadros de sepse grave, choque cardiogênico e insuficiência respiratória.Checar pressão arterial, sinais de perfusão periférica e saturação. Considerar a possibilidade de gasometria arterial com lactato.
MedicaçõesRisco elevado em pacientes com polifarmácia, em uso de medicações psicotrópicas e anticolinérgicas. Atenção aos idosos com clearance renal reduzido e sarcopenia, nos quais a farmacocinética pode estar alterada e doses usuais podem ser iatrogênicas.Revisar a prescrição com atenção a medicações anticolinérgicas, opioides, benzodiazepínicos e outras com atividade em sistema nervoso central.
DorPacientes com demência avançada não expressam sintomas. Observar sinais como gemência, inquietação, taquipneia, posição rígida, expressão facial. Atenção às causas negligenciadas de dor no paciente com demência, incluindo retenção urinária, abdome agudo e úlcera de pressão.Investigar a dor ativamente. Considerar a otimização da prescrição privilegiando os analgésicos não opioides. No entanto, não deixe de utilizar opioides em doses baixas se for necessário.
ImobilidadeA imobilidade por períodos prolongados pode ser uma causa dor osteomuscular, inquietação e sensação de aprisionamento.Considerar a possibilidade de transferir o paciente para a poltrona ou diminuir o intervalo de reposicionamento.
ObstipaçãoA obstipação está associada aos quadros de delirium por mecanismos pouco conhecidos, mas que podem envolver o próprio desconforto abdominal.Checar a data da última evacuação e considerar a necessidade de medidas farmacológicas.
Sondas, Cateteres e Contenção FísicaEsses dispositivos podem trazer restrição, incômodo, dificuldade de posicionamento no leito e sensação de aprisionamento.Verificar a possibilidade de retirar os dispositivos o mais breve possível.
Tabela 5 – Fatores precipitantes e pontos de atenção para a avaliação médica

Indicação de exames complementares

Exames Laboratoriais: Uma revisão dos exames laboratoriais deve ser realizada. Exames essenciais que não estiverem disponíveis devem ser solicitados e os que não forem recentes (últimas 48 horas) devem ser atualizados. Entre os exames essenciais na investigação do delirium podemos citar: hemograma completo, eletrólitos, glicemia, função renal, função hepática, marcadores inflamatórios e análise de urina. Num segundo momento a possibilidade de deficiência de vitamina B12 ou hipotireoidismo podem ser investigadas. As dosagens séricas de digoxina e lítio devem ser consideradas nos pacientes que utilizam essas medicações de janela terapêutica estreita e potencialmente implicadas no delirium.

Neuroimagem: Embora não exista indicação de neuroimagem estrutural em todos os casos de delirium, é importante que se tenha um limiar baixo para utilização desse recurso, pois nem toda lesão estrutural determina déficits focais. Por sua rapidez e facilidade de realização em pacientes confusos e pouco cooperativos, a tomografia de crânio (TC) sem contraste é o exame inicial em grande parte das situações.

Líquido Cefalorraquidiano (LCR) e Eletroencefalograma (EEG): Ambos exames complementares que devem ser considerados em casos selecionados, após uma avaliação inicial básica e com o apoio de um especialista. O LCR e o EEG são especialmente úteis na presença de alguns sintomas ou sinais específicos ou quando não houver fatores precipitantes identificados.

O que diz o DSM-V

Critérios diagnósticos para delirium- DSM-IV:

  1. Distúrbio da consciência (isso é, diminuição da percepção do ambiente) com diminuição na capacidade para focalizar, manter ou mudar a atenção.
  2. Uma alteração na cognição (tal como uma deficiência de memória, desorientação, ou distúrbio de linguagem) ou o desenvolvimento de um distúrbio da percepção que não possa ser atribuído a uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução.
  3. O distúrbio desenvolve-se em curto espaço de tempo (usualmente horas a dias) e tende A apresentar curso flutuante durante o dia.
  4. Há evidência na história, exame físico ou exames laboratoriais de que o distúrbio seja causado pelas consequências fisiológicas diretas de uma condição clínica geral qualquer.

Diagnóstico Diferencial

Demência: Em contraste com o delirium, as alterações cognitivas observadas na demência são insidiosas, lentamente progressivas e sem flutuação significativa. A atenção e o nível de consciência estão relativamente preservados na demência. A investigação do padrão evolutivo dos sintomas com um cuidador de convívio próximo é fundamental nesses casos. Tal diferenciação é importante, visto que
o delirium representa emergência médica

DeliriumDemência
InícioAgudoInsidioso
Curso clínicoFlutuanteProgressivo
DuraçãoDias a semanasMeses a anos
AtençãoPrejudicadaPreservada, exceto em fase grave
ConsciênciaUsualmente alteradaUsualmente preservada
PsicomotricidadeUsualmente aumentada ou diminuídaUsualmente inalterada
ReversibilidadePossívelUsualmente ausente
Fator desencadeanteUsualmente presenteAusente
FuncionalidadePreservada até o início do quadroPiora lenta e progressiva
Tabela 6 – Delirium X Demência

Estado Epiléptico Não-Convulsivo: Entre as características que podem chamar atenção destacam-se fasciculação em músculos faciais, nistagmo, automatismos da boca. O diagnóstico também deve ser considerado nos casos com etiologia obscura. Trata-se de um quadro desafiador que pode ser confirmado apenas com auxílio de um eletroencefalograma;

Delirium Tremens: Trata-se de um subtipo específico de delirium que ocorre em pacientes alcoólatras com início de 3 a 4 dias após a interrupção da ingestão de álcool. O delirium tremens é caracterizado por agitação, alucinações, tremores, febre, taquicardia, hipertensão arterial e sudorese profusa

Tratamento

Abordagem não farmacológica

As medidas preventivas já descritas devem ser reforçadas para garantir a manutenção do ciclo sono-vigília, favorecer a orientação temporal, promover a sensação de familiaridade com o ambiente e implementar atividades de estimulação cognitiva. Além disso, algumas medidas adicionais devem ser instituídas:

  • Os cuidadores devem receber o folheto informativo sobre delirium, que traz explicações sobre essa condição. As informações escritas devem ser reforçadas por explicações do enfermeiro da unidade;
  • As intervenções de reorientação devem ser implementadas pelos familiares e pela equipe. O paciente deve ser relembrado – de forma gentil e quantas vezes for preciso – sobre o que está fazendo no hospital, o nome do hospital, quem o visitou nos últimos dias, o nome de pessoas da equipe que realizam o atendimento, que dia é hoje, a data de previsão de alta etc;
  • O paciente deve ser alocado próximo ao posto de enfermagem para facilitar os cuidados;
  • Algumas técnicas de comunicação úteis para lidar com o paciente agitado devem ser utilizadas pelos profissionais e ensinadas aos familiares.

Farmacológico

Embora não existam medicações comprovadamente efetivas no tratamento do delirium, os antipsicóticos têm sido utilizados com frequência na prática clínica. Atualmente recomenda-se que os antipsicóticos sejam reservados para as situações de agitação grave e/ou sintomas psicóticos importantes quando as medidas não farmacológicas já tiverem sido esgotadas. Como não há evidências claras sobre a superioridade de algum antipsicótico no controle da agitação em pacientes com delirium, a escolha do agente deve
ser feita com base no perfil farmacológico e de efeitos colaterais.

MedicamentoDoseViaSedaçãoEfeitos extrapiramidaisHipotensão OrtostáticaEfeitos Anticolinérgicos
Haloperidol
(HALDOL®)
Inicial: 1 a 2,5 mg
Máxima: 5 mg/d
VO/
IM
++++++
Risperidona
(RISPERDAL®)
Inicial: 0,5 a 1 mg
Máxima: 2 mg/d
VO+++++++
Olanzapina
(ZYPREXA®)
Inicial: 2,5 a 5 mg
Máxima: 10 mg/d
VO+++++++++
Quetiapina
(SEROQUEL®)
Inicial: 12,5 a 25 mg
Máxima 200 mg/d
VO++++++++++
Tabela 7 – Perfil de efeitos colaterais dos antipsicóticos

Deve ser reservado aos pacientes com agitação mais importante, ou que estejam em risco em relação à própria segurança, de outros pacientes e da
equipe médica. Deve-se estar ciente de que qualquer droga usada no tratamento do delirium causará efeitos psicoativos, podendo obnubilar ainda mais o estado mental do paciente. Por este motivo, deve-se usar a menor dose, pelo menor período possível.

Prognóstico

Embora seja uma condição potencialmente reversível, o delirium tem duração muito variável e pode determinar sintomas persistentes. Em alguns casos o paciente nunca recupera o nível prévio de funcionamento cognitivo.

Em uma revisão sistemática de 18 estudos, Cole e cols. (2009) observaram que 45% dos pacientes que apresentavam delirium durante a internação receberam alta com delirium. No seguimento, o delirium persistia em 33% dos casos após um mês, em 26% após 3 meses e 21% após 6 meses.

Os familiares do paciente com delirium devem ser informados de forma realista sobre a grande probabilidade de persistência de alguns sintomas no momento da alta e sobre o fato de que em alguns casos os sintomas podem persistir por vários meses.

Referências

Siddiqi N, House AO, Holmes JD. Occurrence and outcome of
delirium in medical in-patients: a systematic literature review. Age ageing. 2006; 35:350-64.

Élie M, Rousseau F, Cole M, Primeau F, McCusker J, Bellavance
F. Prevalence and detection of delirium in elderly emergency department patients. CMAJ 2000; 163: 977-81.

Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in
hospitalized elderly persons: predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA.1996;275:852-7

Francis J, Kapoor WN. Delirium in hospitalized elderly. J Gen
Intern Med. 1990;113:941-8.

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Perguntas Frequentes

  1. O que é?

O delírio é uma perturbação súbita, flutuante, e geralmente reversível da função mental. 

2. Como é caracterizado?

É caracterizado por uma incapacidade de prestar atenção, desorientação, incapacidade de pensar com clareza e flutuações do nível de alerta (consciência).

3. Como é tratado?

Deve-se tratar a causa base e promover medidas ambientais para melhor adaptação