Cardiologia

Valvulopatias: Insuficiência Aórtica!

A insuficiência aórtica pode ser decorrente de patologias que acometam tanto a valva aórtica e suas estruturas quanto a raiz da aorta.

Febre reumática (por retração das cúspides) e endocardite (por destruição das cúspides) são exemplos de acometimento valvar.

Doenças do colágeno, como na síndrome de Marfan ou síndrome de Ehlers-Danlos, e aneurismas, traumas e dissecções de aorta ascendente podem levar à dilatação da raiz da aorta e do anel aórtico, impedindo a coaptação diastólica adequada das cúspides e levando à regurgitação aórtica.

Fisiopatologia

Com a insuficiência da valva aórtica, o sangue retorna parcialmente para o VE durante a diástole. Isso reduz a pressão diastólica e aumenta a pressão de pulso.

O aumento progressivo do volume diastólico final do VE (fluxo anterógrado da mitral + fluxo retrógrado da aórtica) leva à sobrecarga de volume, e consequente dilatação ventricular. Além disso, ocorre aumento da pressão parietal no miocárdio, acarretando em hipertrofia e exacerbando a demanda miocárdica por oxigênio. Com o passar do tempo, pode ocorrer fibrose miocárdica.

Na apresentação aguda, geralmente secundário a trauma, dissecção ou endocardite, o aumento agudo do volume diastólico final do VE (fluxo anterógrado da mitral + fluxo retrógrado da aórtica) leva ao aumento da pressão diastólica final do VE, que se repercute para o átrio esquerdo e leito pulmonar.

Dois mecanismos ocorrem para manter um débito cardíaco adequado: aumento da contratilidade do miocárdio, pelo mecanismo de Frank-Starling, e aumento da frequência cardíaca, o que reduz o tempo diastólico e, consequentemente, o volume regurgitante.

Sinais e Sintomas

Os pacientes podem conviver por muitos anos com insuficiência aórtica assintomática. Com a evolução do quadro e descompensação, aparecem sintomas de insuficiência cardíaca (dispneia ao esforço, ortopneia, dispneia paroxística noturna). Angina noturna pode ocorrer em decorrência da redução da frequência cardíaca, reduzindo a pressão diastólica e a perfusão coronariana.

Ao exame, os pacientes apresentam um sopro diastólico, representando tanto a regurgitação da valva aórtica quando o fluxo rápido pela mitral.

Outros achados são o pulso em martelo d’água (eleva-se rápido e cai abruptamente) e a dança das artérias, representando a pulsação dos capilares. Além disso, pode haver oscilação da cabeça a cada sístole.

O ictus pode estar desviado para a esquerda como consequência da dilatação ventricular.

Diagnóstico

Radiografia de tórax: cardiomegalia, com dilatação ventricular e atrial esquerda, é visível nos pacientes crônicos, e não é encontrada na insuficiência aguda.

Eletrocardiograma: inespecífico, capaz de exibir sinais de hipertrofia ventricular e atrial.

Ecocardiograma transtorácico: melhor exame para avaliar as válvulas. Permite avaliar a estrutura da valva aórtica, a raiz da aorta, a presença de aneurismas ou dissecções, além de quantificar o fluxo regurgitante e a fração de ejeção.

Tratamento

O tratamento clínico dos pacientes inclui redução da pós-carga e diuréticos. Vasodilatadores ou inibidores da enzima conversora da angiotensina são possíveis de serem utilizados.

O manejo clínico é reservado para pacientes assintomáticos, com fração de ejeção e função diastólica e sistólica normais, ou para aqueles pacientes que possuem alto risco cirúrgico. Esses pacientes assintomáticos devem ser observados de perto com ecocardiogramas seriados, com o objetivo de identificar precocemente o desenvolvimento de disfunção do VE.

Pacientes sintomáticos ou que já possuem disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção < 50%; diâmetro diastólico final do VE > 75 mm ou sistólico > 50 mm) devem ser submetidos a tratamento cirúrgico. As opções incluem plastia ou troca da valva aórtica.

Dependendo da patologia de base (dilatação dos seios de Valsalva; dilatação da raiz da aorta, sem acometer o anel ou os folhetos valvares), pode ser uma opção o tratamento cirúrgico da raiz da aorta, mantendo a valva nativa do paciente.

A taxa de mortalidade pós-operatória para troca valvar é de 4 a 6%. O prognóstico depende da idade e da função ventricular no momento da operação. Melhora do diâmetro diastólico final no pós-operatório também é marcador de melhor prognóstico.

Referências

  1. Cohn LH. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw-Hill Medical. 4th Ed. 2012.
  2.  Townsend, CM et al. Sabiston Textbook of Surgery. 20th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016.
  3. Choice of therapy for symptomatic severe aortic stenosis. Stephen JD Brecker, Gabriel S Aldea. UpToDate. Disponível em: < https://www.uptodate.com/contents/choice-of-therapy-for-symptomatic-severe-aortic-stenosis?search=transcatheter%20aortic%20valve%20replacement%20indications&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3>. Acesso em 09 de junho de 2018.

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