Cirurgia do trauma

A avaliação do paciente com traumatismo raquimedular (TRM) | Colunistas

A avaliação do paciente com traumatismo raquimedular (TRM) | Colunistas

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Izabela Borges Silva

7 minhá 120 dias

A medula espinal está situada dentro do canal vertebral, entre o bulbo (ao nível do forame magno do osso occipital) e a segunda vértebra lombar (L2), geralmente. No homem, mede cerca de 45cm e é um pouco menor na mulher. Sua função, de maneira geral, é a condução de impulsos nervosos das regiões do corpo até o encéfalo (coordenando as atividades musculares e os reflexos). Sendo assim, ela é de extrema importância para o funcionamento do organismo e, quando traumatizada, as consequências podem ser graves para o indivíduo.

Os pacientes que possuem a suspeita de TRM devido a algum acidente, seja ele automobilístico ou não, devem ser atendidos de maneira específica e, para isso, a avaliação do indivíduo de forma adequada é fundamental. Já, no local do incidente, se houver hipótese de lesão medular, o enfermo deve ser transportado ao hospital com métodos de imobilização (por exemplo, o colar cervical rígido, com blocos laterais de suporte, além do uso da prancha rígida). 

Caso o paciente possua nível de consciência rebaixado, ou seja, muito novo para auxiliar no exame clínico, é fundamental a radiografia da coluna. Contudo, quando há consciência, uma boa história clínica pode indicar a presença do trauma raquimedular: presença de dor em algum local da coluna, fraqueza e alteração na sensibilidade. Além disso, deve-se lembrar do período de choque medular (fase em que há interrupção fisiológica da condução pela medula e que termina, de modo geral, 24h após o acidente), já que nesse tempo há uma incapacidade de testar os reflexos do paciente. Para confirmar o término desse choque, deve-se realizar o reflexo bulbocavernoso: pressiona-se a glande do paciente, observando a contração reflexa do esfíncter anal ou efetua-se uma leve tração da sonda vesical; quando presente, o exame neurológico poderá seu executado.

Exame neurológico da motricidade:

            Primeiramente, observa-se a motricidade ativa dos segmentos, a fim de verificar a presença de alguma paresia (diminuição dos movimentos) ou plegia (ausência dos movimentos). Alguns termos são fundamentais para a compreensão do assunto, salientando que podem fazer referência à paresia ou à plegia:

  • Mono: apenas um membro;
  • Para: membros inferiores;
  • Di: membros superiores;
  • Hemi: membro superior e inferior de um lado;
  • Quadri ou tetra: todos os quatro membros.

            Em um segundo momento, a força é testada por meio de provas contra a resistência (por exemplo, abdução do braço com a resistência do examinador) e contra a força da gravidade (um dos mecanismos é estender os membros superiores para frente, com as mãos supinadas e os dedos abduzidos e estendidos, permanecendo nessa posição por mais de dois minutos). Assim, ela vai ser graduada em uma escala de 0 a 5 por grupo muscular, de acordo com a Tabela 1. Ademais, testa-se os reflexos superficiais e profundos, essenciais para auxiliar no estabelecimento do nível do trauma medular (Tabela 2).

Tabela 1 – Escala de força muscular

0Sem contração muscular
1Contração sem movimento
2Movimento em plano horizontal sem vencer a força da gravidade
3Movimento vence a gravidade, mas não vence a resistência
4Movimento vence alguma resistência
5Força muscular normal

Tabela 2

BicipitalC5
BraquiorradialC6
TricipitalC7
PatelarL3, L4
AquileuS1
Cutâneo AbdominalT9, T11
CremastéricoT12, L1
BulbocavernosoAusência indica choque medular ou lesão de raízes sacrais

Exame neurológico da sensibilidade

            Divide-se esse exame em dois tipos: sensibilidade superficial (dor, térmica e tátil) e profunda (vibratória e cinético-postural). Ele é feito de acordo com os dermátomos (área da pele inervada por fibras nervosas que se originam de um único gânglio nervoso dorsal) e é classificado em (0) ausente; (1) presente, porém com sensação de formigamento; (2) normal ou completa.

Tabela 3 – Dermátomos

C5Área sobre o deltoide
C6Dedo polegar
C7Dedo médio
C8Dedo mínimo
T1Face medial do antebraço
T2Axila
T4Mamilo
T6Apêndice xifoide
T10Umbigo
T12Sínfise pubiana
L4Face medial da perna
L5Espaço entre QDI e QDII
S1Borda lateral do pé
S3Área da tuberosidade isquiática
S4 e S5Região perianal

Classificação das lesões medulares

            De acordo com a American Spinal Injury Association (ASIA), as lesões podem ser classificadas quanto a sua totalidade em completas e incompletas.

A primeira caracteriza-se pela perda completa, a partir de determinado nível, da capacidade motora e sensitiva. Já a segunda, incompleta, possui uma perda parcial desses dois elementos. Essa diferenciação é de extrema importância, já que o prognóstico das vítimas do TRM é melhor para os pacientes com lesões incompletas.

Escala de Frankel Modificada

            Foi criada em 1969 visando avaliar o grau de deficiência do paciente com lesão medular. Por um tempo, foi abandonada devido a sua baixa sensibilidade; contudo, devido à padronização da ASIA para avaliação do paciente com traumatismo raquimedular, ela foi modificada e, com isso, passou a ser altamente utilizada em pacientes com suspeitas de TRM.

Tabela 4 – Escala de Frankel Modificada

ACompleta – sem função motora
BIncompleta – há função sensitiva estendendo-se até S4-S5; sem função motora
CIncompleta – há função motora e a maioria dos músculos tem força inferior a grau 3
DIncompleta – há função motora e a maioria dos músculos tem força superior a grau 3
ENormal

Reabilitação

            É imprescindível o acompanhamento médico e da enfermagem na vida do paciente para que haja um adequado controle de possíveis complicações crônicas da lesão (bexiga neurogênica, úlcera de decúbito, dor neuropática etc.).

Conclusão

            A partir desse estudo, torna-se evidente a importância do atendimento adequado ao paciente que é vítima de algum acidente. Dessa forma, a implantação de protocolos de atendimento inicial, juntamente com o transporte a partir de métodos de imobilização, é imprescindível para não piorar o quadro do traumatismo.

Ademais, o exame neurológico é fundamental para auxiliar no diagnóstico da região que sofreu com o incidente; assim, seguir os passos sistematizados para a examinação é a melhor maneira de identificar e de classificar o traumatismo raquimedular. 

Autora: Izabela Borges Silva

Instagram: @izaabelabs

Referências

  1. Manual de Iniciação em Neurocirurgia – 2° edição – Fernando Campos e Gomes Pinto.
  2. Abordagem Multiprofissional em Lesão Medular: Saúde, Direito e Tecnologia – https://www.ifsc.edu.br/documents/30701/523474/Lesao+Medular+WEB.pdf/39df2463-bd7b-5e88-7a8f-da0594784c9b
  3. Lesão da medula espinal. Atualização bibliográfica: fisiopatologia e tratamento inicial – https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-18512012000100014

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