O atendimento inicial ao trauma é uma das habilidades desenvolvidas durante o médico preparado para o ambiente de trauma. Ele é o primeiro manejo do paciente politraumatizado e, devido a isso, o momento crítico e determinante para o prognóstico. Sendo assim, é fundamental que o médico esteja familiarizado com essa abordagem. 

Atendimento inicial ao trauma: qual sua importância para o prognóstico?

O atendimento ao paciente politraumatizado é uma das abordagens mais decisivas no manejo inicial. Isso significa que, quando bem feito, ele é capaz de oferecer melhores chances para a recuperação do paciente.

A exemplo disso, pensando em um evento de parada cardiorrespiratória em ambiente extra hospitalar, os primeiros 10 minutos do evento são decisivos. Com a falta de circulação espontânea, sem compressões adequadas o comprometimento cerebral passa a ser irreversível ao alcançarmos esse tempo. 

Pensando nessa importância, a relevância que serviços móveis de urgência e emergência têm é gigantesca. Os pacientes que se acidentam em ambiente extra hospitalar dependem de uma imediata abordagem, sendo essa conferida pelos serviços móveis.

Transporte no atendimento inicial ao trauma: entenda a diferença entre as unidades 

O transporte nas ambulâncias de atendimento pré-hospitalar deve ocorrer da maneira mais rápida possível. Apesar disso, é dentro dessas unidades que o acompanhamento e intervenções ao paciente acontece. 

A Unidade de Suporte Básico é uma ambulância que possui equipamentos capazes de oferecer um socorro de suporte básico de vida. Elas são tripuladas por um condutor socorrista, um técnico de enfermagem e um enfermeiro. Por serem unidades básicas, atendem a casos de menor complexidade. 

As Unidades de Suporte Avançado (USA) são conhecidas como UTI móvel. Nessas viaturas existem equipamentos para procedimentos mais complexos. Ainda, são tripuladas por médico, enfermeiro e condutor socorrista. 

ABCDE do trauma: como otimizar seu atendimento ao paciente 

O ABCDE do trauma é uma sistematização criada e adotada para proporcionar um atendimento mais rápido e eficaz. Com ela, é possível identificar mais rapidamente alterações fisiológicas, a fim de tratar ou reportar à unidade.

1. A – Airway;
2. B – Breathing;
3. C – Circulation;
4. D – Disability;
5. E – Exposure.

Como comentamos, o atendimento inicial é um momento crítico da abordagem do paciente. Assim, deve ser manejada com eficiência.

Preparação para o atendimento inicial ao trauma

Na preparação pré-chegada, sempre que possível, os serviços médicos de emergência (SME) devem notificar o hospital receptor que um paciente traumatizado está a caminho.

Isso fornece ao hospital receptor informações e tempo que podem ser cruciais para o tratamento do paciente gravemente ferido. Idealmente, as informações fornecidas pelo SME incluem:

• Idade e sexo do paciente;
• Mecanismo de lesão;
• Sinais vitais (alguns médicos pedem a pressão arterial mais baixa e o pulso mais alto);
• Lesões aparentes. 

A notificação antecipada permite que a equipe do departamento de emergência (DE) faça o seguinte:

• Notificar pessoal adicional (por exemplo, equipe de emergência, cirurgia de trauma, obstetrícia, ortopedia, radiologia, serviços de intérpretes);
• Garantir a disponibilidade de recursos (por exemplo, USG, TC, espaço da sala de operações);
• Prepare-se para procedimentos previstos (por exemplo, intubação traqueal, tubo torácico);
• Prepare-se para transfusão de sangue.

Além disso, as informações fornecidas pelo SME antes da chegada podem ajudar os médicos hospitalares a se concentrarem nas lesões mais prováveis. Como exemplo, uma descrição de uma queda em pé, com grande altura, levanta suspeitas de fraturas do calcâneo, extremidade inferior e coluna lombar.

Da mesma forma, o relato de um prolongado afastamento do veículo a motor devido ao colapso do compartimento do lado do motorista levanta outras suspeitas. A exemplo, pode suscitar preocupação por lesões como fraturas nas costelas, contusão pulmonar e lacerações no baço e nos rins.

Precauções universais contra doenças transmitidas por sangue e líquidos devem fazer parte da preparação da equipe de trauma. Isso inclui luvas, aventais, máscaras e proteção para os olhos de todos os membros da equipe envolvidos na ressuscitação. Protetores de chumbo para a equipe devem estar disponíveis se raios-X portáteis forem realizados durante os esforços de ressuscitação.

Atendimento inicial ao trauma e gestão primários

É necessária uma abordagem clara, simples e organizada ao gerenciar um paciente gravemente ferido. A pesquisa primária promulgada no Advanced Trauma Life Support™ (ATLS™) fornece essa abordagem.

O atendimento inicial ao trauma é organizado de acordo com os ferimentos que representam as ameaças mais imediatas à vida. Em ambientes com recursos limitados, o atendimento inicial ao trauma simplifica as prioridades. Assim,todos os problemas identificados devem ser gerenciados imediatamente antes de passar para a próxima etapa da pesquisa.

No entanto, nos principais centros de trauma, muitos médicos capazes podem estar presentes, permitindo que a equipe resolva vários problemas simultaneamente.

A pesquisa principal consiste nas seguintes etapas já citadas, porém melhor detalhadas abaixo:

• A irway (via aérea e proteção): manter a estabilização da coluna cervical, quando apropriado;
• B reathing (respiração e ventilação): manter oxigenação adequada;
• C irculation (circulação): controlar hemorragia e manter adequada a perfusão do órgão final;
• D isability (neurológico): realizar a avaliação neurológica de base;
• E xposure (exposição com controle ambiental): paciente se despir e procurar em todos os lugares possíveis lesões, evitando hipotermia.

A seguir vamos analisar os principais pontos de cada etapa.

Prioridade no atendimento inicial ao trauma

Pacientes gravemente feridos podem desenvolver obstrução das vias aéreas ou ventilação inadequada, levando a hipóxia e morte em poucos minutos.

Estudos observacionais sugerem que a obstrução das vias aéreas é uma das principais causas de morte evitável entre pacientes traumatizados. Portanto, a avaliação e o manejo das vias aéreas continuam sendo os primeiros passos críticos no tratamento de qualquer paciente gravemente ferido.

Vários estudos sugerem que as listas de verificação melhoram a eficiência e reduzem as complicações associadas ao tratamento das vias aéreas em pacientes traumatizados.

Em um estudo prospectivo de 141 pacientes intubados vítimas de trauma foi realizado. Foi feita a implementação de listas de verificação de pré-chegada e pré-indução. Como resultados, reduziram-se as taxas de complicações relacionadas à intubação em 7,7% (IC 95% 0,5-14,8).

Manter a maca do paciente em um leve ângulo com a cabeça levemente elevada (posição de Trendelenburg reversa) ou elevar a cabeça a cerca de 30 graus. Essas medidas podem ser feitas se não forem necessárias precauções na coluna cervical. Assim, pode ajudar a diminuir o risco de aspiração e melhorar a capacidade pulmonar, reduzindo pressão abdominal e torácica.

Caso o paciente apresente algum nível de obstrução da via aérea, com uma respiração ruidosa, podemos fazer uma de duas manobras manuais. Assim, pode ser feita a elevação do mento ou a tração da mandíbula.

As lesões traumáticas podem variar de pequenas feridas isoladas a lesões complexas envolvendo vários sistemas orgânicos. Todos os pacientes traumatizados requerem um bom atendimento inicial ao trauma para maximizar os resultados e reduzir o risco de lesões não descobertas.

Epidemiologia do Trauma

O trauma é uma das principais causas de mortalidade globalmente.

Em todo o mundo, as lesões no trânsito são a principal causa de morte entre 18 e 29 anos. Além disso, nos Estados Unidos o trauma é a principal causa de morte em adultos jovens e representa 10% de todas as mortes entre homens e mulheres.

Mais de 45 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem de deficiência moderada a grave a cada ano devido ao trauma. Somente nos Estados Unidos, mais de 50 milhões de pacientes recebem algum tipo de assistência médica relacionada ao trauma anualmente, e o trauma é responsável por aproximadamente 30% de todas as admissões em unidades de terapia intensiva.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os acidentes de trânsito foram responsáveis por 1,25 milhão de mortes em 2014. Ainda, estima-se que o trauma deva subir para a terceira principal causa de incapacidade no mundo até 2030.

Fora das áreas de conflito armado, as lesões penetrantes são responsáveis por menos de 15% das mortes traumáticas em todo o mundo, mas essas taxas variam de acordo com o país.

Como exemplos, enquanto o homicídio é responsável por até 45% das mortes em Los Angeles, os ferimentos penetrantes representam apenas 13% das mortes na Noruega. Aproximadamente metade das mortes traumáticas resultam de lesões no sistema nervoso central (SNC), enquanto um terço é resultado de exsanguinação.

Atendimento voltado ao trauma: qual sua importância?

Pacientes com lesões traumáticas graves têm uma probabilidade significativamente menor de mortalidade ou morbidade (10,4 versus 13,8%; risco relativo [RR] 0,75, IC 95% 0,60-0,95) quando tratados em um centro de trauma designado.

A idade avançada, a obesidade e as principais comorbidades estão associadas a piores resultados após o trauma. Em pacientes traumatizados com hemorragia significativa, uma pontuação mais baixa na Escala de Coma de Glasgow (GCS) e idade mais avançada são associadas independentemente ao aumento da mortalidade.

Em um grande estudo retrospectivo do Banco Nacional de Dados de Trauma dos Estados Unidos, o uso da varfarina foi associado a um risco aumentado de aproximadamente 70% de mortalidade após trauma, após o ajuste para outros fatores de risco importantes (odds ratio [OR] 1,72; IC95% 1,63-1,81).

Causas de trauma: quais são as mais comuns?

De maneira geral, as causas mais comuns de mortalidade por trauma são hemorragia, síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e parada cardiopulmonar.

Por outro lado, as causas evitáveis de morbidade mais comuns são extubação não intencional, falhas técnicas cirúrgicas, falhas cirúrgicas, lesões perdidas e complicações relacionadas a cateteres intravasculares.

Relativamente poucos pacientes morrem após as primeiras 24 horas após a lesão. Em vez disso, a maioria das mortes ocorre no local ou nas primeiras quatro horas após o paciente chegar a um centro de trauma.

O conceito de “HORA DE OURO“, que enfatizava o aumento do risco de morte e a necessidade de intervenção rápida durante a primeira hora de atendimento após um trauma grave, foi descrito em estudos iniciais de trauma e foi divulgado em livros didáticos e cursos de instrução.

Sem dúvida, há casos em que a intervenção rápida melhora o resultado de pacientes feridos (por exemplo, vias aéreas obstruídas, pneumotórax hipertensivo, hemorragia grave), especialmente em lesões no campo de batalha.