Caso clínico sobre candidíase vaginal, uma das principais doenças da prática ginecológica. Acesse aprenda com a prática!

Candidíase vaginal faz parte do grupo das vulvovaginites, que inclui também a Tricomoníase, Vaginose Bacteriana, dentre outras vaginites.

Dentre essas doenças, o sintoma mais comum é: corrimento vaginal (leucorreia)! Diante disso, nós da Sanar trouxemos esse caso clínico para elucidar a conduta diagnóstica e terapêutica além de abordar os principais diagnósticos diferenciais!

Caso clínico de candidíase

Conheça a história e o exame físico abaixo:

História

A.J.F., sexo feminino, 23 anos, negra, estudante, natural e procedente de Salvador, Bahia, procurou atendimento médico na unidade básica da saúde. Relata que há cerca de 10 dias cursa com prurido intenso na vulva, ardor e corrimento esbranquiçado. Refere também dispareunia, e, que foi a primeira vez que sentiu esses sintomas. Associado ao quadro, Nega odor característico e febre. Relata ainda que há cerca de 30 dias usou Ciprofloxacino, sendo prescrito por um médico para tratar uma infecção urinária (sic). Refere que mantem relações sexuais com parceiro fixo há cerca de 2 meses, com uso de preservativo de maneira irregular. Relata uso de protetores diários. Em uso de contraceptivo oral combinado há 5 anos. G0P0A0, ciclos menstruais regulares, de 28 dias, sem relato de dismenorreia. DUM há cerca de 5 dias.

Exame físico

Estado geral: bom estado geral e nutricional, lúcida e orientada no tempo e espaço, afebril, acianótica, anictérica, hidratada.

Dados vitais: FR: 14 ipm, FC: 72 bpm, FC: 120/80 mmHg.

Outros sintomas: nenhum achado disfuncional nos sistemas cardiovascular, respiratório e abdominal.

Exame ginecológico: genitália externa: vulva tricotomizada, lábios maiores e menores com hiperemia vulvar, fissuras e escoriações. Introito vaginal e meato uretral tópicos, sem alterações. Hímen roto.

Exame especular: paredes vaginais hiperemiadas, rugosidades normais, presença de secreção esbranquiçada, grumosa, aderido as paredes vaginais e do colo, sem odor.

Toque vaginal: colo posterior, útero em AVF, indolor a mobilização do colo e ao toque combinado. Não palpo anexos. Períneo suficiente.

Discussão

Diante dessa história e exame físico vamos listar os pontos de discussão:

Questões para orientar a discussão:

1. Qual sua principal suspeita diagnóstica?
2. É necessário realizar exames complementares? Se sim, quais?
3. Como classificar?
4. Como tratar?
5. Quais os principais diagnósticos diferenciais?

1) Qual sua principal suspeita diagnóstica?

A paciente do caso tem um caso clássico de Candíase Vaginal! O diagnóstico de candidíase é clínico e temos que lembrar que ela não é uma DST!

Podemos definir a candidíase vulvovaginal como uma infecção vaginal e da vulva por espécies de Cândida. A Cândida é um gênero de fungo que sua colonização e transmissão podem se dar de maneira assintomática.

Segundo alguns estudos, cerca de 75% das mulheres irão apresentar pelo menos um episódio de candidíase na sua vida, sendo importante salientar que essa infecção na grande maioria das vezes se dá durante a  menacme.

Cerca de 85% das espécies de Candida presentes na flora vaginal são da espécie C. albicans, sendo essa, a responsável pela maioria das infecções não complicada. As espécies C. glabrata e C. tropicalis são menos comuns e responsáveis pela maioria das infecções complicadas.

Quadro clínico

Apesar de a maioria dos casos serem assintomáticos, o quadro clínico clássico acontece da seguinte forma:

• Prurido intenso, hiperemia e edema vulvar, dispareunia, disúria, fissuras vulvares;
• Corrimento: Pastoso ou grumoso aderido às paredes vaginais, de coloração branca, amarela ou esverdeada
• Odor: Normalmente, sem odor característico, mas pode estar presente e ser desagradável
• No exame físico: vulvite com fissuras, irritação, escoriações e exame especular evidenciando o corrimento brando, grumoso, aderido as paredes vaginais e do colo (aspecto de leite coalhado)

A paciente do caso tinha TODOS esses sintomas e mais alguns fatores predisponentes!

Fatores predisponentes

Como a cândida é um dos fungos que compõem fisiologicamente a microflora vaginal e vulvar, é necessário um desequilíbrio do ecossistema vaginal para que causa a infecção. Dentre os fatores que culminam com o

Fatores predisponentes:

• Gestação
• Diabetes
• Contato oral-genital
• ACOs
• Uso de antibióticos
• Espermicidas
• Diafragma e DIU
• Imunossupressão

Podemos perceber que a paciente do quadro fez uso de antibiótico nos últimos meses.

2) É necessário realizar exames complementares para candidíase?

NÃO!

O diagnóstico de candidíase vaginal é clínico! Porém alguns exames auxiliam em casos de dúvida, já que ela pode vim acompanhada de outra vulvovaginite (40% das vaginoses bacterianas vêm com candidíase associada)

• ANÁLISE DO pH Vaginal: normalmente o pH vaginal é ÁCIDO! E são a cândida e os lactobacilos que mantém o pH abaixo de 4,5. Ou seja, se a doença vier isolada, o pH vai estar nesse nível.
• Teste de Whiff ou teste das aminas: negativo
• Exame a fresco do fluxo e gram: visualização de hifas e esporos
• Cultura: realizada apenas em casos de recidiva ou resistência, para se investigar infecção por outras cepas como a glabrata.

3) Como classificar a candidíase?

Podemos classificar a candidíase vaginal como complicada ou não complicada, e, como sintomática ou assintomática. 

Dessa maneira, definimos candidíase não complicada quando há menos 4 episódios no ano, com sintomas leves a moderados, provavelmente causada por C. albicans e em mulheres imunocompetentes.

Quando os sintomas são intensos, ou, há mais de 4 episódios ao ano, ou, a colonização provavelmente é por uma espécie não-albicans, ou, em mulheres imunocomprometidas, podemos classificar como complicada.

No caso acima descrito, podemos classificar A.J.F. como sintomática, com candidíase vulvovaginal não-complicada.

Lembrar que recorrência são mais 4 casos ao ano! O tratamento desses casos é diferente!

4) Como tratar a candidíase?

Primariamente, a escolha do tipo de tratamento deverá ser feita baseada no quadro clínico da candidíase vulvovaginal, sendo que o objetivo é o alivio dos sintomas das pacientes sintomáticas.

Em caso de pacientes assintomáticas, o tratamento não é realizado. Caso a paciente possua candidíase recorrente, é recomendado que se faça uma cultura para a identificação do tipo de Candida colonizada, pois, Candida não-albicans são resistentes ao tratamento habitual.

Existe esquemas tópicas e orais. Não existe uma superioridade de um esquema sobre outro. Na prática, sabemos que o tópico melhora os sintomas irritativos mais rapidamente que o oral, porém os dois tem eficácia parecida.

Esquema tópico

• Miconazol creme 2%, vaginal, 7 dias
• Cotrimazol creme 1%, vaginal, por 6-12 dias
• Nistatina vaginal, por 14 dias

Esquema oral

• Fluconazol 150mg dose única
• Itraconazol 100mg 2 cp, 2x/dia por 1 dia

E para candidíase recorrente?

Fluconazol nos dias 1, 4 e 7 com manutenção por fluconazol 1x por semana por 6 meses .

Alívio dos sintomas irritativos

Para melhorar os sintomas de prurido, irritação e eritema, pode-se fazer uso de pomada de dexametasona tópica em região vulvar.

E grávidas?

Azólicos tópicos! Principalmente a nistatina! Antifúngicos VO estão contraindicados.

Tratamento não farmacológico

Como tratamento não-farmacológico indicado é:

• Diminuição do consumo de leite e derivados (já que o fungo se alimenta de glicose);
• Maior cuidado com a higiene íntima;
• Uso de roupas intimas de algodão;
• Evitar calças apertadas;
• Retirar a roupa intima para dormir;
• Reduzir o uso de protetores diários (todas essas medidas aumentam a ventilação no local);
• Também podem ser utilizados banhos de assento com infusões de melaleuca, camomila e bicarbonato de sódio.

Quais os principais diagnósticos diferenciais da candíase vaginal?

É importante fazer o diagnóstico diferencial da candidíase vulvovaginal com a tricomoníase e a vaginose bacteriana, pois, possuem sintomas semelhantes.

Vaginose bacteriana

A vaginose bacteriana é caracterizada por uma alteração na floral bacteriana vaginal normal, a qual há alcalinização repetida do pH vaginal. Isso faz com que haja diminuição dos lactobacilos normais da flora, ocasionando o supercrescimento de bactérias predominantemente anaeróbicas.

Entre os sinais e sintomas, estão presentes a secreção vaginal acinzentada, cremosa, com odor fétido (mas acentuada pós coito e no período menstrual).

Para o diagnóstico, é utilizado o Critério de Amsel, sendo que a associação de 3 sinais ou sintomas – de quatro – são suficientes para diagnosticar a vaginose bacteriana. São eles:

• pH vaginal >4,5;
• Leucorreia;
• Teste de Whiff positivo;
• Presença de clue cells no exame a fresco da lâmina ao microscópio.

O tratatamento do parceiro (a) sexual não é preconizado, somente se houver sintomas (assim como na candidíase).

Tricomoníase

A tricomoníase é causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis, sendo uma infecção sexualmente transmissível (sendo então, o tratamento do (a) parceiro (a) sexual mandatório). O período de incubação pode variar de 4 a 28 dias, sendo que os homens geralmente são assintomáticos.

Nas mulheres, a apresentação desse agravo pode variar: desde assintomática até uma doença inflamatória grave e aguda.

Sendo o parasita anaeróbio, muitas vezes a infecção por Tricomonas está associada a uma vaginose bacteriana.

Como sinais e sintomas apresentados pelas pacientes, temo:

• Secreção vaginal abundante e bolhosa, de coloração amarelo-esverdeada;
• Prurido vulvar intenso;
• Hiperemia/edema de vulva e vagina.

Ao exame ginecológico, é comum o teste de Schiller com aspecto tigróide (colo em framboesa), pH vaginal >4,5, e, no exame a fresco da lâmina, presença de protozoário móvel e leucócitos abundantes.

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Autores:

• Autores: Jéssica Moreno Soledade de Andrade, Camila Osterne Muniz, Lara Manuela Menezes Guimarães
• Revisor(a): Isabela Salzedas Vilela
• Orientador(a): Lidia Lima Aragão Sampaio
• Liga: Liga Acadêmica de Ginecologia e Obstetrícia da Bahia
• Revisor e editor final: Victor Messias Oliveira

Sugestão de leitura complementar:

• Qual a relação entre diabetes mellitus e candidíase?
• Candidíase vulvovaginal: causas, sintomas, diagnóstico e tratamento
• Caso Clínico de Epidermólise Bolhosa
• Resumo sobre corrimento vaginal (completo)

Confira o vídeo