Apresentação do caso
M.N.O,
sexo feminino, 57 anos, branca, contadora, procedente e residente de Salvador,
Bahia, procurou a emergência com queixas de dor abdominal há 12 dias. Paciente
refere dor abdominal de início súbito, em aperto localizada no hipocôndrio
direito e epigástrio, de forte intensidade 9/10 que se irradia para região
interescapular, que não melhora com o uso de analgésicos e piora aos esforços. Paciente
refere que associada a dor apresenta febre (não mensurada), calafrios, inapetência,
empachamento pós-prandial, náuseas e vômitos. Afirma ainda que há 5 dias
evoluiu com icterícia e colúria. Nega perda de peso, fadiga, diarreias ou
qualquer alterações no trânsito intestinal. Afirma possuir Diabetes Melitus em uso de Metformina e que a 2 anos o médico disse
que ela tinha “uma pedra no fígado”. Relata que a mãe apresenta hipertensão e
que o pai morreu devido à um câncer de fígado aos 70 anos. Nega alergias,
tabagismo. Relata etilismo social e sedentarismo.
Ao exame físico, a paciente
encontrava-se em mal estado geral, desorientada e confusa, febril (39ºC),
acianótica, ictérica (4+/4+), desidratada (+/+4), eupnéica (frequência
respiratória = 18 irp), normocárdica (frequência cardíaca = 82 bpm) e hipotensa
(70 x 60 mmHg). Peso: 80. IMC=27,7. No exame cardiovascular não apresentava
bulhas ou frêmitos palpáveis, ictus palpável no 5° EIC na linha hemiclavicular
esquerda, ritmo cardiovascular regular em 2 tempos, bulhas rítmicas e
normofonéticas sem presença de sopros ou desdobramentos. Aparelho respiratório
sem alterações. Ao exame do abdome, paciente apresentava abdome globoso,
doloroso a palpação no hipocôndrio direito com ausência do sinal de Murphy, sem
hepatomegalia, percussão e peristaltismos fisiológicos.
A paciente foi
encaminhada para realização de exames para confirmação de suspeita de colelitíase/coledocolítiase
e colangite, foi solicitado avaliação laboratorial incluindo: hemograma,
glicemia, aminotransferase de aspartate (AST)
aminotransferase de alanine (ALT), fosfatase
alcalina (FA), gama glutamil transferase (GGT), Proteina C reativa e
bilirrubina total e direta. Além de USG de abdome total e CPRM (Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica).
CPRE mostrando dilatação e cálculo no colédoco
Fonte: LONGO, Dan L. et al. Medicina interna de Harrison. 18.ed.
Porto Alegre: AMGH, 2013. 2 v.
Após realização dos exames, a paciente retornou ao consultório com os
resultados: Hemoglobina 14,9 Hematócrito 47,5% Leucócitos 12.320 Neutrófilos 82%
Plaquetas 182.000 AST 54 ALT 92 FA 316 GGT 460 PCR 62 Bilirrubina Total 11,5
Bilirubina Direta 7,1. Nos exames de imagem dilatação do colédoco (0,8cm) com
presença de cálculos Assim, foi confirmada que a paciente possuía uma
coledocolítise que fez com que ela evoluísse para uma colangite aguda. Como condutareposição de
fluidos, antibioticoterapia e descompressão biliar.
Questões para orientar a discussão
1. O que é Colangite?
2. Quais são os sinais clínicos
clássicos?
3. Como é feito o diagnóstico?
4. Qual o tratamento?
5.Qual o prognóstico?
Respostas
1. Colangite é o termo usado para inflamação aguda da parede dos ductos biliares, quase sempre causada por infecção bacteriana da luz, que geralmente é estéril. Pode resultar de qualquer lesão que crie obstrução ao fluxo da bile, mais comumente coledocolitíase, e também de uma cirurgia envolvendo a árvore biliar.
2.
Os sinais clássicos da colangite são dor abdominal, icterícia e febre com
calafrios que compõem a Tríade de Charcot. Vale salientar que acrescentando
hipotensão e confusão mental temos a Pêntade de Reynolds.
3. De acordo com as diretrizes de Tóquio, atualizadas em 2012 (ver quadro abaixo), o diagnóstico de colangite aguda,com base em achados clínicos, laboratoriais e de imagem apresenta, sensibilidade de 91,8% e especificidade de 77,7%.
Fonte: Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, et
al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in
revised Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012 ; Disponível em:http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/04/882568/colangite-aguda-uma-emergencia-potencialmente-fatal.pdf
4. O tratamento da colangite aguda é direcionado aos dois principais componentes etiológicos da doença- infecção biliar e obstrução – e se traduz por antibioticoterapia sistêmica e drenagem da via biliar, com cuidados de suporte apropriados. Os agentes antibióticos devem ser empiricamente iniciados a todos os pacientes com suspeita de colangite. A seleção do agente deve ser baseada no potencial de infecção da bactéria, na gravidade da doença e na presença ou ausência de comorbidades, como falência renal ou hepática, alergias, padrão de sensibilidade local e história de uso prévio de antibióticos.
A presença da obstrução biliar age como uma fonte persistente de infecção na colangite aguda e pode prejudicar a penetração biliar dos antibióticos levando a desfecho fatal, o que enfatiza a máxima importância da drenagem biliar no tratamento da doença”. A drenagem biliar pode ser realizada por CPRE, colangiografia transparietocpática (CTPH), ultrassonografia endoscópica (USE) ou cirurgia aberta, e a CPRE é a modalidade mais utilizada, seguida pela CTP. A CTPH tem um potencial maior de complicações do que a CPRE. como hemorragia intraperitoneal, peritonite biliar, maior tempo de hospitalização e desconforto associado ao cateter percutâneo. Recentemente, demonstrou-se que a USE é um método alternativo eficaz para a drenagem da via biliar em relação à CTPH ou à cirurgia. A drenagem cirúrgica por cirurgia aberta deve ser reservada aos pacientes em que CPRE, CTPH ou USE tenham falhado ou estejam contraindicados.
5. Com tratamento apresenta bom prognóstico, porém se não tratada pode evoluir para sepse com alta taxa de morbidade e mortalidade.
