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Abscessos hepáticos piogênicos são definidos como infecções bacterianas parenquimatosas do fígado com posterior acúmulo local de células polimorfonucleares e macrófagos, favorecendo destruição tecidual e acúmulo de pus nos espaços intra tissulares formados durante o processo infeccioso.
Os abscessos hepáticos amebianos, por sua vez, assemelham-se aos abscessos hepáticos piogênicos, divergindo destes em razão de seu principal agente etiológico, o protozoário sarcodíneo Entamoeba histolytica. Além disso, outras diferenças clínicas, epidemiológicas, anatômicas e fisiopatológicas são observadas para discernir quais são os microrganismos responsáveis pela formação destes abscessos, para que assim possa ser elaborado um tratamento efetivo e eficaz, variável desde o campo farmacológico ao cirúrgico, a fim de que o paciente possa, de fato, apresentar melhora em seu quadro clínico, com impacto direto sobre sua qualidade de vida.
Dados epidemiológicos e etiologia
Estudos indicam que abscessos hepáticos piogênicos apresentam frequência semelhante quando comparados pacientes do sexo masculino e feminino, sendo o alcoolismo e a condição de portador de diabetes fatores pouco relevantes para sua instalação. São muito mais frequentes em pacientes acima dos 50 anos e possuem como principal agente etiológico a bactéria Gram-negativa Escherichia coli (50% dos casos). Além desta enterobactéria, estudos apontam outros agentes bacterianos como responsáveis pela instalação dos abscessos hepáticos piogênicos, correlacionando-os à etnia dos indivíduos, os componentes de sua microbiota intestinal e alterações patológicas que favorecem a chegada de microrganismos ao fígado. Desta forma, tem-se que infecções que se instalam através das vias biliares, correspondentes a 40% dos casos de abscessos hepáticos piogênicos, encontram-se associadas a populações europeias e a bactérias como E. coli, ao passo que, quando advindas da circulação portal (20% dos casos) ou da circulação arterial (10% dos casos), relacionam-se respectivamente a múltiplas bactérias e à Staphylococcus aureus.
Tais estudos apontam também bactérias da espécie Klebsiella pneumoniae como principais causadoras de abscessos piogênicos em países asiáticos, assim como revelam forte associação entre causas traumáticas para tal condição e infecção por S. aureus. A incidência de abscessos hepáticos piogênicos é de cerca de 1,1 a cada 100 mil habitantes, possuindo outrora elevada taxa de mortalidade, a qual atualmente se encontra reduzida a cerca de 4% a 10% dos casos após o advento da antibioticoterapia, dos exames de imagem, sobretudo a tomografia computadorizada, para diagnóstico, e dos procedimentos radiológicos intervencionistas para tratamento.
Em relação aos abscessos hepáticos amebianos, por sua vez, estes são cerca de dez vezes mais frequentes em indivíduos do sexo masculino, com grande incidência em países tropicais (50% dos casos) e subdesenvolvidos, muitos deles considerados áreas endêmicas para a E. histolytica, sobretudo diante de condições socioculturais e econômico-sanitárias degradantes. Desenvolvem-se comumente em indivíduos com idade inferior aos 40 anos, adeptos do alcoolismo e portadores de diabetes mellitus. A infecção por E. histolytica é dada pela ingestão de água ou alimentos contaminados com cistos amebianos, o que faz da colonização hepática por tal protozoário majoritariamente mediada pela circulação portal. Tal infecção acomete cerca de 10% da população mundial e cerca de 10% dos acometidos desenvolvem formas graves da doença, as quais incluem a formação de abscessos.
Fisiopatologia e aspectos anatomopatológicos
Abscessos hepáticos piogênicos frequentemente apresentam-se como múltiplos, de localização difusa pelo parênquima hepático. A proliferação bacteriana local comumente decorre da colestase em vias biliares associada à colangite ou a obstruções da árvore biliar mediada por cálculos ou massas. Pode decorrer também do acesso ao fígado por meio da circulação entero-hepática, o que costuma anteceder infecções abdominais generalizadas, ou por meio da circulação arterial, associada à sepse. O acesso traumático ao fígado também pode ocorrer, havendo maior intervalo de tempo entre o trauma e a instalação da infecção quando comparado às demais etiologias. O caráter imunogênico, infeccioso e, por vezes, necrotizante, das bactérias que se instalam no fígado estimula a liberação de citocinas pró-inflamatórias que facilitam de diversas maneiras a chegada de células de defesa ao local infeccionado, favorecendo, durante o processo inflamatório, lesão parenquimatosa e formação de pus, sem eficiente ação bactericida eficaz e consequente proliferação destes microrganismos. Assim, o processo se retroalimenta durante novas investidas do sistema imune contra as bactérias locais, o que, juntamente à proliferação bacteriana contínua, faz com que o paciente demonstre sinais e sintomas, os quais são, por vezes, considerados inespecíficos, demandando investigação laboratorial e radiológica, bem como tratamento específico.
Os abscessos hepáticos amebianos, por sua vez, se instalam após ingestão de água ou alimentos contaminados com cistos amebianos de E. histolytica, os quais podem se desenvolver no lúmen colônico em sua forma trofozoíta magna, capaz de, por meio da liberação de enzimas histolíticas e outros mecanismos de escape do sistema imune, penetrar a mucosa intestinal, ganhando a circulação entero-hepática por meio da qual alcança o fígado. Neste trajeto, o qual pode se estender, com menor frequência para órgãos como pulmões e cérebro, são gerados sintomas inespecíficos associados à ação do próprio microrganismo e do sistema imune. No fígado, os abscessos formados costumam ser únicos, maiores que os piogênicos e localizados no lobo hepático direito, contendo em seu interior o que é denominado pus chocolate[CB1] , de coloração variando do marrom claro ao marrom escuro, de caráter inodoro, em contraste ao exsudato amarelo esverdeado e de odor pútrido encontrado em infecções bacterianas.
Achados clínicos
Tanto para os abscessos hepáticos piogênicos quanto para os amebianos, são considerados sinais clínicos mais frequentes a tríade composta por dor em hipocôndrio direito (com possível irradiação para o ombro direito e sinal de Torres-Homem – dor à punho percussão hepática – positivo), febre e hepatomegalia. Inapetência, perda ponderal, náuseas, vômitos e dor abdominal generalizada também podem ser constatadas. Mais raramente, encontram-se sinais associados às bases pulmonares (derrame pleural, dor torácica, redução do murmúrio vesicular, estertores e atelectasia), à insuficiência hepática aguda (como a icterícia, expressivamente mais comum em abscessos hepáticos piogênicos) e a quadros de sepse.
Se comparados os abscessos hepáticos piogênicos e amebianos, pode ser observado caráter mais agudo no que diz respeito ao segundo em relação ao primeiro. São necessárias até duas semanas para que o paciente manifeste sintomas associados ao abscesso hepático amebiano, enquanto que para o piogênico podem ser necessários até três meses. Em casos de infecções por E. histolytica, pode haver também sinais e sintomas gastrointestinais (diarreia, cólicas, náuseas), o que costuma não ocorrer quando o parasita deixa o cólon para dirigir-se ao fígado. Desta forma, a eliminação de cistos amebianos através das fezes costuma ser inexpressiva (10% a 20% dos casos) em pacientes portadores de abscessos hepáticos, inviabilizando diagnósticos coproparasitológicos. É importante que seja traçada a história clínica do paciente, atentando-se para viagens recentes a regiões endêmicas, aspectos socioculturais, econômicos e de higiene e consumo excessivo de álcool.
Diagnóstico laboratorial e por imagem
Laboratorialmente, para ambos os tipos de abscessos, são constatados marcadores inflamatórios, como leucocitose e neutrofilia com desvio à esquerda, além de elevações importantes da concentração da proteína C reativa (PCR). Durante a infecção por E. histolytica, pode-se constatar também, ao hemograma, eosinofilia. Se realizada hemocultura, há entre 50% e 60% de chance de crescimento bacteriano em casos de abscessos hepáticos piogênicos, valor este elevado ao intervalo de 80% a 97% quando o material para cultura advém do interior do abscesso através de punção hepática guiada por ultrassom. Para abscessos hepáticos amebianos, o cultivo da E. histolytica através da hemocultura é pouco provável, além do que sua identificação no conteúdo do abscesso é menos frequente em relação aos microrganismos bacterianos. Tal protozoário, entretanto, pode ser reconhecido por meio de exames sorológicos através do método de hemaglutinação indireta para pesquisa da imunoglobulina G (IgG sérica), o que viabiliza a distinção entre os agentes etiológicos causadores do abscesso hepático.
Vale lembrar da importância de reconhecer, após confirmação de abscesso hepático piogênico, a presença de cepas antibiótico-resistentes no conteúdo analisado. Dentre elas destacam-se as Klebsiella ESBL (extended spectrum beta lactamases). É importante ressaltar também a reduzida sensibilidade do exame coproparasitológico na tentativa de identificar cistos amebianos eliminados junto às fezes, os quais dificilmente são localizados em quadros de amebíase extraintestinal. Outros achados laboratoriais incluem elevação importante das concentrações séricas de enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e gama glutamil transferase) para ambos os tipos de abscesso. Em caso de abscessos hepáticos amebianos, as transaminases podem se encontrar em valores normais ou discretamente elevados, acompanhados ou não de aumento discreto dos níveis de bilirrubina total e redução das concentrações de albumina. A elevação de transaminases e bilirrubina séricas são mais expressivas ante a agentes etiológicos bacterianos. Quanto mais significativa a hipoalbuminemia, pior o prognóstico, condição mais comum em abscessos hepáticos piogênicos.
Em relação aos exames de imagem, podem ser utilizados métodos ultrassonográficos, cuja sensibilidade gira em torno de 40%, ou métodos tomográficos, de sensibilidade média de 90%. Os achados ultrassonográficos costumam ser definidos como imagens hipoecogênicas arredondadas ou ovais para abscessos amebianos e irregulares para os piogênicos, respeitando o padrão de distribuição pelos lobos hepáticos, tamanho e número de abscessos descritos anteriormente para casos piogênicos e amebianos. O grau de hipoecogenicidade pode variar de acordo com a fase da doença. Para tomografia computadorizada, os achados consistem em imagens hipodensas em meio ao parênquima hepático, obedecendo aos mesmos critérios de diferenciação encontrados na ultrassonografia e nítidos desde fases mais iniciais da doença. Vale lembrar que radiografias de tórax e abdome podem ser utilizadas para levantamento da hipótese diagnóstica de abscesso hepático junto da clínica, dado que por meio deles é possível observar hepatomegalia e consequente elevação da cúpula diafragmática direita.
Tratamento farmacológico e intervencionista
Os abscessos amebianos costumam ser tratados farmacologicamente através da administração de 750 mg de metronidazol via oral de 8 em 8 horas ou via intravenosa numa dosagem de 50 mg/kg/dia, acompanhados de agentes amebicidas intraluminais para que sejam evitadas recidivas. Em casos de ausência de resposta terapêutica em 3 a 5 dias, ou ameaça de ruptura iminente do abscesso, é indicada a drenagem percutânea guiada por ultrassom. Já os abscessos hepáticos piogênicos costumam ser farmacologicamente tratados por meio da combinação de diversos antimicrobianos que contemplam ação contra microrganismos Gram-positivos e negativos. São utilizados cefalotina, gentamicina e metronidazol. São drenados em menor frequência se comparados aos amebianos, sendo tal procedimento realizado diante da resistência ao tratamento medicamentoso ou ameaça de ruptura do abscesso.
São riscos associados à drenagem percutânea infecções associadas à assistência em saúde, hemorragias, perfuração pleural e de vísceras ocas. Esta não é indicada em casos de abscessos rotos, em grande número ou de volume significativo (sobretudo no lobo esquerdo, em razão do menor tamanho desta porção hepática e sua proximidade ao pericárdio), quando é indicada a drenagem cirúrgica após laparotomia.
Conclusão
Abscessos hepáticos piogênicos e amebianos apresentam diversas semelhanças e diferenças, sendo necessário conhecê-las para melhor manejo do paciente no que tange ao diagnóstico e elaboração do tratamento. Através da obtenção destes conhecimentos, pode-se determinar qual o agente etiológico responsável pelo desenvolvimento daquele abscesso, não apenas selecionando quais os melhores fármacos para combatê-lo, mas também reconhecendo possíveis complicações e alterações em exames laboratoriais e de imagem, para que se saiba aconselhar o paciente a medidas intervencionistas mais invasivas ou mudanças de comportamento para fornecer a ele melhor qualidade de vida.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.
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Referências
http://www.fmt.am.gov.br/manual/abscesso.htm
http://repositorio.hospitaldebraga.pt/bitstream/10400.23/256/1/abcessos%20PL.pdf